Инфекция мочевых путей

1. Анатомия и физиология почек

Почки (лат. renes) – парный орган, поддерживающий постоянство внутренней среды организма путем мочеобразования.

В норме в организме человека имеются две почки. Они расположены по обеим сторонам позвоночного столба на уровне XI грудного — III поясничного позвонков. Правая почка расположена несколько ниже левой поскольку сверху она граничит с печенью. Почки имеют бобовидную форму. Размеры почки составляют примерно 10-12 см. в длину, 5-6 см. в ширину и 3 см. в толщину. Масса почки взрослого человека составляет примерно 120-300 г.

Мочевыделительная система включает в себя почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал (рисунок 1).

Строение мочевых путей

Рисунок 1. Строение мочевых путей.

Кровоснабжение почек осуществляется почечными артериями, которые отходят непосредственно от аорты. Из чревного сплетения в почки проникают нервы, которые осуществляют нервную регуляцию функции почек, а также обеспечивают чувствительность почечной капсулы.

Почка состоит из двух слоев: мозгового и коркового. Корковое вещество представлено сосудистыми клубочками и капсулами, а также проксимальными и дистальными отделами канальцев. Мозговое вещество представлено петлями нефронов и собирательных трубочек, которые, сливаясь между собой, образуют пирамиды, каждая из которых заканчивается сосочком, открывающимся в чашечки и далее в лоханку почки.

Морфо-функциональной единицей почки является нефрон, состоящий из сосудистого клубочка и системы канальцев и трубочек (рисунок 2). Сосудистый клубочек представляет собой сеть тончайших капилляров, окруженную двустенной капсулой (капсула Шумлянского-Боумена). В него входит приносящая артерия и выходит выносящая. Между ними расположен юкстагломерулярный аппарат (ЮГА). Полость внутри капсулы продолжается в каналец нефрона. Он состоит из проксимальной части (начинается непосредственно от капсулы), петли и дистальной части. Дистальная часть канальца впадает в собирательную трубочку, которые сливаются между собой и соединяются в протоки, открывающиеся в лоханку почки.

Строение нефрона

Рисунок 2. Строение нефрона: 1 — клубочек; 2 — проксимальный отдел канальца; 3 — дистальный отдел канальца; 4 — тонкий отдел петли Генле.

Мочевыводящие пути. Почечная лоханка сообщается с мочевым пузырем отходящим от нее мочеточником. Длина мочеточников 30 – 35 см., диаметр неравномерный, стенка состоит из 3 слоев: слизистого, мышечного и соединительнотканного. Мышечная оболочка представлена тремя слоями: внутренним – продольным, средним – циркулярным, наружным – продольным, в последнем мышечные пучки располагаются в основном в нижней трети мочеточника. Благодаря такому устройству мышечного слоя осуществляется пассаж мочи из лоханки в мочевой пузырь и создается препятствие для обратного тока мочи (рефлюкса из мочевого пузыря в почку). Емкость мочевого пузыря 750 мл., мышечная стенка его трехслойна: внутренний слой продольных мышц достаточно слабый, средний слой представлен мощными циркулярными мышцами, образующими в области шейки мочевого пузыря мышечный жом мочевого пузыря, наружный слой состоит из продольных волокон, уходящих своей частью к прямой кишке и шейке матки (у женщин). Границы между этими слоями не очень выражены. Слизистая оболочка складчатая. По углам треугольника мочевого пузыря открываются два устья мочеточников и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Мочеиспускательный канал у мужчин 20 – 23 см., у женщин 3 – 4 см. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала охвачено гладкомышечным жомом (внутренний жом), наружный жом мочеиспускательного канала состоит из поперечнополосатых мышц, уходящих своими волокнами в тазовое дно. Нормально функционирующие жомы мочеиспускательного канала препятствуют уретеро-везикальному рефлюксу.

Физиология образования мочи в почках. Образование мочи — это одна из важнейших функций почек, которая способствует поддержанию постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Образование мочи происходит на уровне нефронов и выводящих канальцев. Процесс образования мочи можно разделить на три этапа: фильтрация, реабсорбция (обратное всасывание) и секреция.

Процесс образования мочи начинается в сосудистом клубочке. Через тонкие стенки капилляров под действием давления крови идет фильтрация в полость капсулы воды, глюкозы, минеральных солей и т.д. Получившийся фильтрат называется первичной мочой (за сутки образуется 150-200л). Из почечной капсулы первичная моча поступает в систему канальцев, где происходит обратное всасывание большей части жидкости, а также некоторых растворенных в ней веществ. Наряду с обильным всасыванием воды (до 60-80 %) полностью реабсорбируются глюкоза и белок, до 70-80 % натрия, 90-95 % калия, до 60 % мочевины, в значительном количестве ионы хлора, фосфаты, большая часть аминокислот и другие вещества. В то же время креатинин вообще не подвергается реабсорбции. В результате реабсорбции количество мочи резко сокращается: примерно до 1,7л вторичной мочи.

Третьим этапом мочеобразования является секреция. Это процесс представляющий собой активный транспорт некоторых продуктов обмена веществ из крови в мочу. Секреция происходит в восходящей части канальцев, а также частично в собирательных трубочках. Путем канальцевой секреции из организма выводятся некоторые чужеродные вещества (пенициллин, краски и др.), а также вещества, образуемые в клетках канальцевого эпителия (например, аммиак), секретируются также ионы водорода и калия.

Благодаря процессам фильтрации, реабсорбции и секреции почка выполняет детоксикационную функцию, активно участвует в подержании водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния.

Способность почки продуцировать биологически активные вещества (ренин – в ЮГА, простагландины и эритропоэтин – в мозговом веществе) приводит к ее участию в поддержании нормального тонуса сосудов (регуляция АД) и концентрации гемоглобина в эритроцитах крови.

Регуляция мочеобразования происходит нервным и гуморальными путями. Нервная регуляция – это изменения тонуса приносящих и выносящих артериол. Возбуждение симпатической нервной системы ведет к повышению тонуса гладкой мускулатуры, следовательно, к повышению давления и ускорению клубочковой фильтрации. Возбуждение парасимпатической системы ведет к обратному эффекту.

Гуморальный путь регуляции осуществляется в основном за счет гормонов гипоталамуса и гипофиза. Соматотропный и тиреотропный гормоны заметно повышают количество образующейся мочи, а действие антидиуретического гормона гипоталамуса ведет к уменьшению этого количества за счет повышения интенсивности обратного всасывания в почечных канальцах.

2. Классификация и оформление диагноза

Инфекция мочевых путей – это инфекция, возникающая на любом участке мочевыводящей системы – от перинефральной фасции до наружного отверстия мочеиспускательного канала. (Carolin P., Cacho M.D. 2001).

Инфекцию мочевых путей (ИМП) классифицируют следующим образом (EAU, 2008):

1. Типу возбудителя (бактериальная, грибковая, микобактериальная);

2. Локализации в мочевых путях:

  • а) заболевания нижнего мочевого тракта (уретрит, цистит)
  • б) заболевания верхнего мочевого тракта (острый и хронический пиелонефрит)

3. Наличию осложнений, локализации ИМП и сочетаний:

  • а) неосложненная инфекция нижних отделов мочевых путей (цистит)
  • б) неосложненный пиелонефрит
  • в) осложненная ИМП с пиелонефритом или без пиелонефрита
  • г) уросепсис
  • д) уретрит
  • е) особые формы (простатит, орхит, эпидидимит)

Необходимо учитывать возраст (пожилые больные), наличие сопутствующих заболеваний (в т.ч. сахарный диабет и др.), состояние иммунитета (иммунокомпроментированные пациенты)

Неосложненные ИМП, как правило, успешно поддаются лечению адекватно подобранной антибактериальной терапии.

Осложненные ИМП труднее поддаются антимикробной терапии и, в ряде случаев, требуют вмешательства уролога, поскольку могут приводить к тяжелым гнойно- септическим осложнениям.

Классификация МКБ 10

  • N 10 – острый тубуло–интерстициальный нефрит (включает острый пиелонефрит)
  • N 11.0 – хронический тубуло–интерстициальный нефрит (включает необструктивный хронический пиелонефрит, рефлюкс–ассоциированный)
  • N 11.1 – хронический обструктивный пиелонефрит
  • N 11.8 – другие хронические тубуло–интерстициальные нефриты (включает необструктивный пиелонефрит)
  • N 11.9 – хронический тубуло–интерстициальный нефрит неуточненный (включает неуточненный пиелонефрит)
  • N 12 – тубуло–интерстициальный нефрит не определенный как острые или хронические (включает пиелонефрит)
  • N 15.9 – тубуло–интерстициальная болезнь почки неуточненная (включает инфекцию почки неуточенную)
  • N 20.9 – мочевые камни неуточненные (калькулезный пиелонефрит)
  • N 30.0 – острый цистит
  • N 30.1 – интерстициальный цистит (хронический)
  • N 30.8 – другие циститы
  • N 30.9 – неуточненный цистит
  • N 39.0 – инфекция мочевых путей без установленной локализации

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза используют Международную классификацию болезней 10 пересмотра с указанием при хронических формах характера течения (рецидивирующие, латентное), фазы заболевания (ремиссия, обострение) и функции почек (стадия хронической болезни почек).

Учитывая общепризнанную международную терминологию, а также факт нередко встречающейся распространенной восходящей инфекции и трудностях четкого определения локализации воспаления целесообразно перед предполагаемой локализацей патологического процесса использовать термин «инфекция мочевых путей (ИМП)».

Приведем примеры формулировок диагнозов и соответствующие коды МКБ–10:

  • Основной Ds: ИМП, хронический пиелонефрит, рецидивирующий, обострение, ХБП 1 ст. (N 11.8)
  • Основной Ds: ИМП, острый правосторонний пиелонефрит. (N 10)
    Осложнение: Паранефрит справа.
  • Основной Ds: ИМП, острый цистит. (N 30.0)

3. Эпидемиология

Мочевая инфекция остается одной из важных причин болезней в различных возрастных группах. ИМП достаточно широко распространена, в США ежегодно регистрируется около 7 млн. амбулаторных обращений, более 1 млн. госпитализаций по поводу ИМП. Экономические затраты составляют более одного биллиона долларов. 20-50 % женщин переносят ИМП, как минимум, один раз в жизни. Риску ИМП в большей степени подвержены женщины, но с возрастом увеличивается риск ИМП и ее осложненного течения и у женщин, и у мужчин (IDSA. 2001). В России наиболее частым заболеванием мочевых путей является острый цистит (ОЦ) – 26-36 миллионов случаев в год, причем у мужчин всего 68 эпизодов на 10000 в возрасте от 21-50 лет. Острый пиелонефрит (ОП) также чаще встречается у женщин, причем во всех возрастных группах. Частота ОП значительно выше, чем ОЦ и составляет 0,9 – 1,3 миллиона случаев ежегодно. У женщин риск ИМП в 30 раз выше, чем у мужчин, в том числе в связи с беременностью от 4-10%. В постменопаузе ИМП развивается у 20% пациенток. Заболеваемость населения Иркутска болезнями мочевыводящих путей в 2007 г. составила 6022 на 100000 взрослого населения, а смертность – 8 на 100000 постоянного населения

В настоящее время определены основные группы риска, клинические формы, диагностические критерии ИМП, разработаны эффективные пути управления инфекцией в осложненных и неосложненных случаях, в том числе и в группах риска.

4. Этиология

  • — Escherichia coli от 70 до 95%
  • — Staphylococcus saprophyticus 5-20%
  • — Proteus mirabilis
  • — Klebsiella pneumoniae
  • — Enterococcus species 5%
  • — Candida albicans 11%
  • — L-формы бактерий
  • — Вирусы
  • — Micoplasma
  • — Chlamidia

По данным исследования РЕЗОРТ 2003 – 2005 г. ведущие возбудители ИМП в больничных условиях: — Psevdomonas aeruginosa (30,8%), E. coli (25,8%), Klebsiella pneumone (11,1%).

Таблица 1. Структура возбудителей неосложненной ИМП у амбулаторных пациентов в России, 1998-2000 гг. (%).

Все

центры

N = 456

Екатеринбург

N = 24

Москва

N = 129

Новосибирск

N = 89

Ростов-

на-

Дону

N = 65

Смоленск

N = 80

Санкт –

Петербург

N = 69

E. coli85.966.780.7100.083.188.878.3
K. pneumoniae6.016.713.20.01.53.65.8
Proteus spp.1.80.03.90.00.01.92.9
Staph. spp.1.68.40.00.03.03.51.4
P. aeruginosa1.28.30.00.03.11.21.4
Enterococcus spp.1.00.00.00.00.01.25.8
Enterobacter spp.0.60.00.00.03.00.01.4
Klebsiella oxytoca0.60.02.30.00.00.00.0
M. morgani0.40.00.00.03.10.00.0
P. rettgeri0.20.00.00.00.00.01.4
C. freundii0.40.00.00.01.50.01.4
Providencia spp.0.20.00.00.01.50.00.0

Монофлора выявляется примерно у 80% пациентов, микробные ассоциации – у 20%.

Представленная структура этиологических факторов имеется при внебольничных инфекциях мочевых путей, последние (Micoplasma, Chlamidia) относятся к половым инфекциям.

При осложненных, внутрибольничных инфекциях мочевых путей доля грамотрицательных бактерий уменьшается, в то время как увеличивается частота грамположительных.

5. Патогенез

Инфекция развивается, когда нарушается баланс между вирулентностью и количеством инфицирующих бактерий с одной стороны и защитными силами организма хозяина – с другой.

Существует два основных пути инфицирования мочевого тракта:

  • — восходящий, когда бактерии, населяющие анус, дистальный отдел уретры и влагалище проникают в проксимальный отдел уретры, мочевой пузырь и далее в почку, чему способствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструкция на любом участке мочевого тракта;
  • — гематогенный, когда инфицирование почек происходит на фоне бактериемии, преимущественно Staphylococcus aureus или фунгемии Candida, подобный путь редок и характерен для гнойничкового (апостематозного) нефрита.

Факторы, способствующие ИМП

  • нарушения уродинамики органического или функционального типа
  • врожденные аномалии мочевого тракта
  • заболевания половых органов
  • обменные нарушения (МКБ)
  • эндокринные расстройства, в том числе возрастные
  • манипуляции на мочевых путях, в том числе катетеризация мочевого пузыря
  • сопутствующие состояния, в том числе беременность, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем
  • недавние сексуальные контакты, в том числе с использованием диафрагмы со спермицидами
  • рефрактерность бактериальной флоры к антибактериальной терапии
  • прием спазмолитиков, постельный режим
  • снижение иммунорезистентности, в том числе локальной
  • лечение цитостатиками, кортикостероидами, антибиотиками

Выделено не менее 70 подвидов E. сoli, способных вызывать ИМП. Их вирулентными факторами являются гемагглютинин, гемолизин, К-атиген, О-антиген, аэробактин.Отдельные штаммы отличаются определенной адгезивностью к участкам мочевых путей, что определяет локализацию очага воспаления. Эти штаммы имеют R-fimbriae, обеспечивающие контакт E.coli со слизистой оболочкой мочевого тракта и фагоцитами. С другой стороны – плотность R-рецепторов на уротелии обуславливает плотность контакта и степень повреждения. При избыточном количестве таких рецепторов и нарушении уродинамики возможно развитие пиелонефрита (Maskell R., 1998). Основными причинами рецидивов ИМП является дисбаланс между имеющейся в мочевых путях бактериальной флорой и снижением резистентности слизистой оболочки. Наличие у E. coli соматического антигена (О), основного инициатора воспаления и капсульного антигена (К), определенных субтипов, блокирующих опсонизацию бактерий, сочетается с развитием пиелонефрита, другие субтипы могут вызывать энтеропатии (Н. Mijata, 1993). Все типы антигенов могут поддерживать тяжелое повреждение тканей в результате антительного ответа на них в условиях адгезии бактерий, а также повреждения экзотоксином (гемолизин, веротоксин). T.Matsumoto с соавт. (1992) показано, что бактерии, имеющие маннозочувствительные окончания, способны инокулироваться в ткань почки за счет пузырно-мочеточникового-лоханочно-почечного рефлюкса.

На ранних стадиях пиелонефрита повреждение почек обусловлено агрессией мигрирующих в них полиморфноядерных лейкоцитов. Дефект фагоцитоза ведет к замедлению вывода бактериальных антигенов, стимулирующих пул супрессорных лимфоцитов. В развитии пиелонефрита имеет значение снижение концентрации комплемента (Сз), как общей, так и местной (почечной) фракции, синтезируемой клетками почечного эпителия и мезангиума. Показано значение почечного интерлейкина–6 в развитии бессимптомной бактериурии и связь системного (организменного) интерлейкина-6 с развитием воспаления как такового.

Длительная циркуляция иммунных комплексов может быть связана и со снижением фагоцитарных функций нейтрофилов и макрофагов, и со снижением опсонитической функции, нарушающей фагоцитоз бактерий. Некоторые штаммы бактерий, наиболее часто высевающиеся при пиелонефрите содержат антигены перекрестно реагирующие с антителами к белку Тамма-Хорсфилла, синтезируемому клетками дистальной части проксимальных канальцев и восходящей части петли нефрона. Эти данные также свидетельствуют об участии иммунной системы в повреждении почек при пиелонефрите.

Одним из механизмов защиты ткани почек от инфекции и воспаления является высокая осмолярность в мозговом слое почки, поддерживаемая оптимальными концентрациями мочевины и натрия. Скопления полиморфноядерных лейкоцитов в бактериальном очаге, благодаря своей высокой супероксидной активности, ингибируют рост концентрации мочевины, что создает условия для бактериальной персиситенции и текущего воспаления (Takahashi K. et al., 1993). Подтверждением развития воспаления в почке, то есть пиелонефрита в условиях взаимовлияния иммунологической реактивности макроорганизма и микробного фактора, является связь с HLA-A1, B17 и A3 – антигенами гистосовместимости.

Острый пиелонефрит – заболевание, обусловленное бактериальным поражением ткани почки, заканчивающееся выздоровлением с возможным повторением.

Хронический пиелонефрит – инфекционное, воспалительное заболевание почек, в патогенезе которого взаимодействуют инфекция, нарушения уродинамики (пиелоренальный рефлюкс) и местного иммунитета. Заболевание характеризуется преимущественным поражением интерстиция почек, канальцевого аппарата с последующим вовлечением всех структур почки, рецидивирующим течением с исходом в нефросклероз. Реальная частота хронического пиелонефрита с учетом вышеизложенной концепции, составляет не более 1% (Г.В. Калугина с соавт., 1993), что подтверждается и материалами ВОЗ – частота смерти от инфекционных поражений почек в США – 0,001%, в Великобритании – 0,002%, в Германии – 0,002%.

6. Диагностика

Клинические признаки и симптомы ИМП

  • лихорадка, ознобы, проливные поты
  • частые и неотложные позывы к мочеиспусканию
  • дизурия, возможна никтурия
  • болезненность надлобковой области
  • боль в боку, пояснице («почечные» симптомы)
  • гематурия
  • небольшая протеинурия (< 1 – 2 г/л)
  • расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота)
  • нарушения психики

Последние два признака чаще встречаются у пожилых пациенток, у которых классические симптомы могут отсутствовать.

Диагностические критерии ИМП

Скрининговые тесты:

  • тест на лейкоцитарную эстеразу положителен при лейкоцитурии более 10-20 лейкоцитов/мл мочи (анализ не специфичен в отношений бактериурии)
  • нитритный тест, как маркер бактериурии (основан на превращении нитратов в нитриты) Enterococci, S. saprophyticus, Acinetobacter species дают негативный результат
  • сочетанное применение тестов на лейкоцитарную эстеразу и нитритного повышает диагностическую значимость скрининга

Микроскопия:

  • лейкоцитурия – >10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с высоким разрешением (х400) с использованием осадка центрифугированной мочи или >10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи (EAU, 2008).
  • окраска бактерий по Граму с определением грам–позитивной и грам-негативной флоры из не центрифугированной мочи (выявление бактерий в мазке соответствует присутствию 105 колоний бактерий в 1 мл. мочи)

Бактериальная культура:

  • определение количества бактериальных колоний в 1 мл мочи

Общевоспалительные реакции:

  • лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ

При отсутствии эффекта от подобранной антибактериальной терапии показано дополнительное обследование:

  • ультразвуковое
  • рентгенконтрастное
  • компьютерная томография
  • урологическое

Таблица 2. Диагностическая значимость тестов ИМП у женщин с дизурией (Orenstein R, Wong ES. 1999).

Тестычувствительностьспецифичность
Экспресс тесты:

— лейкоцитарная эстераза

— нитрит-тест

— лейкоцитарная эстераза и нитрит-тест

75-90%

35-85%

75-90%

95%

95%

70%

Микроскопия:

— более 8 лейкоцитов в мкл мочи

— более 20 лейкоцитов в мкл мочи

— окраска по Граму

91%

50%

90%

50%

95%

90%

Посев:

— более 100 колоний в 1 мл мочи

— более 100000 колоний в 1 мл мочи

— любые колонии

95%

51%

100%

85%

59%

71%

Острый пиелонефрит может быть серозным и гнойным (апостематозный нефрит). Апостематозный (гнойничковый) нефрит по данным J. Huang с соавт. (1992) подразделяется на очаговый, диффузный и мультиочаговый.

Существует особая форма острого пиелонефрита – эмфизематозный пиелонефрит, который чаще возникает у пациентов с сахарным диабетом (до 95%), описан и при ДВС – синдроме. Этиологический фактор обычный, может быть Candida. В 10% случаев эмфизематозный пиелонефрит сочетается с ксантогрануломатозным, при котором деструкция в почке сопровождается скоплением макрофагов, нагруженных липидами. Ксантогрануломатозный нефрит чаще возникает у женщин среднего возраста с рецидивирующей ИМП.

Клинически для пациентов с острым пиелонефритом свойственны: общий интоксикационный синдром, боли в проекции почек (вблизи нижних ребер!), часто ассиметричные – «Синдром одностороннего поражения почек», боли в животе по ходу мочеточников часто сопровождаются дизурией, в моче – бактериурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия! Наиболее адекватна диагностика с помощью УЗИ и КТ, необходима консультация уролога!

Таблица 3. Критерии диагностики клинических форм ИМП у взрослых  (IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008).

КатегорияДиагностические критерииОсновные возбудители
1.Острый неосложненный цистит; острая неосложненная ИМП у женщин— дизурия, императивные позывы, частое мочеиспускание, — боль в надлобковой области

— нет симптомов в течение 4 недель до этого эпизода

— пиурия

— гематурия

— ≥ 1000 КОЕ/мл

— ≥ 10 лейкоцитов /мкл*

— Escherichia coli

— Staphilococcus saprophyticus

— Proteus mirabilus

— Klebsiella pneumonae

— Enterococcus species

2.Острый неосложненный пиелонефрит— лихорадка, озноб

— боль в поясничной области

— другие диагнозы исключены

— нет в анамнезе (R и УЗИ данных) урологических нарушений

— ≥10000 КОЕ/мл

— ≥ 10 лейкоцитов /мкл

Та же
3. Осложненная инфекция мочевых путей— любая комбинация симптомов 1 и 2 категории

— наличие ≥1 факторов риска

— ≥ 100000 КОЕ/мл у женщин

— ≥ 10000 КОЕ/мл у мужчин или у женщин при заборе мочи катетером

— ≥ 10 лейкоцитов/мкл

— Escherichia coli

— Klebsiella pneumonae

— Proteus mirabilus

— E. species

— Pseudomonas aeruginosa

4. Рецидивирующая ИМП (антибактериальная профилактика)— симптомы болезни

— ≥3 эпизодов за 12 месяцев микробиологически подтвержденных

— < 1000 КОЕ/мл

Та же
5. Бессимптомная бактериурия— ≥ 100000 КОЕ/мл

— ≥ 10 лейкоцитов /мкл

в 2 образцах через 24 часа

Та же
6. Обусловленная катетеризацией ИМП— симптомы болезни

— > 100 КОЕ/ мл

— зависит от продолжительности катетеризации

Примечание: * – соответствует 10000 лейкоцитов/мл в пробе Нечипоренко, IDSA – Американское общество инфекционных заболеваний, ESCMID – Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний.

постановка диагноза

Рисунок 3. Ориентировочная основа действий в постановке диагноза (Orenstein R, Wong ES. 1999).

У беременных острый пиелонефрит возникает в 25-30%, тогда как бессимптомная бактериурия (ББ) встречается значительно чаще и является фактором риска ИМП, развитию которой способствуют гормональные нарушения уродинамики и механическое давление. Мерой профилактики ИМП у беременных может быть максимально возможная физическая активность и оптимальный питьевой режим, а также растительные уросептики при ББ.

Основой диагностики хронического пиелонефрита является совокупность: общеинтоксикационного синдрома (лихорадка и др.), «почечного» синдрома (боли в области нижних ребер, в животе по ходу мочеточников чаще асимметричные), мочевой синдром (поллакиурия, дизурия, лейкоцитурия, гематурия, при отсутствии в ОАМ – проба Нечипоренко, бактериурия не менее 105 в мл мочи, протеинурия не более 1 г/л).

Однако следует учитывать, что практически все выше приведенные признаки имеются при ИМП (нижних мочевых путей), а также могут встречаться при самых различных лихорадочных состояниях (инфекциях), как неспецифическая реакция почек, несвязанная с их патологией.

Диагностически значимыми для хронического пиелонефрита они могут быть только в случае выявления:

  • гипостенурии или изостенурии, т. е. нарушения коцентрационной функции почек в результате повреждения интерстиция мозгового слоя почек с уменьшением осмотической концентрации мочи (снижение удельного веса мочи на фоне ограничения употребления жидкости и по пробе Зимницкого);
  • нарушения структуры почек, в том числе чашечно-лоханочной системы, выявленное при в/в урографии (симптом Ходсона – нарушение соотношения слоев в почке), асимметрия контрастирования полостной системы почек;
  • цилиндрурии, как признака поражения почек, особенно лейкоцитарными цилиндрами, хотя это может быть признаком и другого почечного заболевания;
  • генетического анамнеза с указанием на достоверное, аналогичное заболевание у кровных родственников.

Изменение структуры почек и мочевыводящей системы при внутривенной урографии внутривенная урография

Рисунок 3. Изменение структуры почек и мочевыводящей системы при внутривенной урографии.

Данные нефробиопсии – нейтрофильная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация, атрофия канальцев, перигломерулярный фиброз, повреждение междольковых артериол, развитие фиброза с обилием гиалиновых слепков в канальцах, запустеванием и гиалинозом петель капилляров клубочков, не являются патогномоничными и не всегда достоверны в связи с очаговостью процесса, и поэтому не могут быть рекомендованы для широкого использования. Также как и иммуно-гистологическое исследование – обнаружение в ткани (канальцев, сосудов) антител к антигену возбудителя.

УЗИ позволяет выявить ряд неспецифических изменений почек и мочевыводящих путей – уменьшение размеров почек, истончение их паренхимы, наличие расширенной чашечно-лоханочной системы, изменение эхогенности за счет нефросклероза.

Алгоритм ведения пациентов с инфекциями мочевыводящих путей

Рисунок 5. Алгоритм ведения пациентов с инфекциями мочевыводящих путей.

Доплер-эхография позволяет выявить рано возникающие расстройства перфузии и этим подтвердить другие диагностические критерии (Eggli K., Eggli D. 1992).

Очаг воспаления и признаки нарушения почечной функции могут быть выявлены при гаммасцинтиграфии Тс- асимметрия выведения изотопа.

Перспективными методами, однако доступными только специализированным центрам, следует считать определение HLA-фенотипов, состояние Т- и В-системы иммунитета, циркулирующих иммунных комплексов, антител к бактериальному антигену, особенно О-антигену.

7. Лечение

Неспецифическая терапия, включающая увеличение приема жидкости, закисление мочи, потребление клюквенного сока и анальгетиков играет ограниченную роль в лечении ИМП. Главное значение имеет антимикробная терапия.

Таблица 4. Антибактериальная терапия (EAU, 2007).

Группы
больных
Способ
приема
Длительность приемаВыбор препарата
Острая неосложненная ИМП у женщин

(острый цистит)

орально3 дня

7 дней у пациентов с СД, длительностью симптомов

В качестве препаратов первой линии:

Фторхинолоны:

∙ норфлоксацин 250 мг 2 р/д

∙ ципрофлоксацин 250 мг 2 р/д

∙ ломефлоксацин 400 мг 2 р/д

∙ офлоксацин 200 мг 2 р/д

∙ спарфлоксацин 400 мг 1 день 200 мг 1 р/д

∙ левофлоксацин 250 мг 1 р/д

Альтернативные препараты:

— амоксициллин/ клавулонат

500 мг 2 р/д

— цефиксим 400 мг 1 р/д

— нитрофурантоин 100 мг 4 р/д

Неосложненная ИМП у беременныхорально7 дней— цефалоспорины 2-3 поколения

— фосфомицин

— амоксициллин/клавулонат

ИМП у мужчинорально7 дней и более по показаниям— фторхинолоны
Бессимптомная батериурия у беременныхорально3-7 дней— цефалоспорины 2-3 поколения

— фосфомицин

— амоксициллин/клавулонат

Бессимптомная батериурия у пожилыхорально7 дней при высоком уровне бактериурии— цефалоспорины 2-3 поколения

— фосфомицин

— амоксициллин/клавулонат

Альтернативное лечение:

— фторхинолоны дозу определяют по КФ

Острый неосложненный пиелонефрит нетяжелый

Острый пиелонефрит тяжелый

Орально при отсутствии выраженной интоксикации и ОПН

Парентерально (в/в) при выраженной интоксикации, сепсисе, затем орально

при снижении температуры

10-14 дней

3 дня или до исчезновения лихорадки

до 14 дней

Препараты первого выбора:

— фторхинолоны в стандартных дозах

Альтернативные препараты:

— амоксициллин/клавулонат

— цефалоспорины 2-3 поколения (цефиксим, цефуроксим)

Препараты первого выбора:

— фторхинолоны

— амоксициллин /клавулонат

Альтернативные препараты:

— цефалоспорины 2-4 поколения

-нитрофурантоин 100 мг 4 р/д

в/в

 

Осложненная ИМППарентерально

орально

3 дня или до купирования лихорадки

14 дней

Препараты первого выбора:

— фторхинолоны в стандартных дозах.

Альтернативные препараты:

— цефалоспорины 2-4 поколения

— нитрофурантоин

Грибковые ИМП у катетеризированныхПарентерально (в/в) при тяжелой инфекции— удалить катетер после промывания мочевого пузыря амфотерицином В

— амфотерицин

— флюконазол

Резистентность к антибиотикам основных возбудителей ИМП в России

При больничных ИМП резистентность инфекции к фторхинолонам (ФХ) 15 – 17 %, к нитрофурантоину 1,8%, к цефалоспоринам 2-4 поколений около 4%. В отношении Psevdomonas aeruginosa, E. Coli, Klebsiella pneumone нередко эффективны только карбапенемы и полимиксин.

При внебольничных ИМП резистентность к нитрофурантоину, фосфомицину, цефалоспоринам 2-4 поколений 0%, к ФХ 4,8%, к ингибиторзащищенным пенициллинам 0,8%.

Пороговый уровень резистентности инфекции при котором возможно использование антибактериальных препаратов 20%. Этот порог в России перешагнули триметоприм, Ко-тримоксазол, ампициллин, амоксициллин. (В России не применяется ряд антибактериальных препаратов, рекомендованных EAU, в том числе макрокристаллическая форма нитрофурантоина, использованная в исследованиях и рекомендованная к применению)

Таким образом, предложенный в пособии выбор антимикробных препаратов для лечения ИМП подтверждается объективными отечественными данными по этиологии и антибиотикорезистентности основных уропатогенов

Лечение рецидивирующих ИМП

Терапия рецидивирующих ИМП — задача сложная.

Рецидив – если возбудитель не устранен в результате антибактериального лечения, что устанавливается посевом мочи в конце курса лечения, и это приводит к новому эпизоду болезни (после 7 дней от лечения).

Реинфекция – если после лечения бактериурия была устранена, но эпизоды болезни возникают в связи с новым инфицированием (после 6 недель от лечения).

При рецидиве ИМП – показан продленный курс антибактериальной терапии до 3-х недель. При частых повторных ИМП (не менее 2-х эпизодов в течение полугода) эффективен непрерывный прием антибиотиков в низких дозах в течение 6 месяцев (ежедневно или 3 раза в неделю), триметоприм-сульфаметоксазол (40/200 мг) 1 р/д, норфлоксоцин 200 мг 1 р/д или цефалексин 250 мг 1 р/д (IDSA, 2001; Лопаткин Н.А. и соавт., 2002).

В других российских рекомендациях длительная терапия рецидивирующих ИМП считается нецелесообразной из-за возможности серьезных осложнений (тубулоинтерстициальный нефрит, волчаночный синдром и т.д.).

У пациентов с реинфекциями показано профилактическое лечение с учетом факторов риска:

  • — мочеиспускание сразу после полового акта;
  • — отказ от диафрагмы со спермицидами;
  • — прием антибактериальных препаратов (триметоприм, хинолоны) до или после полового акта.

При появлении рецидива или реинфекции пациенткам рекомендуется самостоятельно принимать антибактериальные препараты (как при неосложненной ИМП 3-7 дней).

У женщин в постменопаузе частоту обострения ИМП снижает применение гормональных кремов интравагинально или периуретрально до а/б терапии.

Лечение хронического пиелонефрита

Режим определяется состоянием больного и активностью процесса. В период высокой температуры – режим постельный, так как это улучшает кровообращение в почках и способствует увеличению диуреза, очищению от бактерий, уменьшает болевой синдром. Режим расширяется при снижении температуры.

Диета у пациентов без гипертензии и почечной недостаточности почти не отличается от обычного пищевого рациона. Необходимо достаточное количество жидкости и соли, небольшое ограничение пряностей (при гипертензии – соль до 6 г/с, ограничение белка при ПН). Предпочтение отдается молочным продуктам, кашам. Необходим «водный диурез» для освобождения от инфекции и детоксикации, при условии отсутствия почечного блока, а также сердечно-сосудистой недостаточности. Витамины.

Медикаментозная терапия:

1. Антибактериальная – выбор антибиотика осуществляется эмпирически с учетом вероятной бактериальной инфекции с коррекцией после бактериологического исследования мочи в случае необходимости.

У пациентов с латентным пиелонефритом и минимальной, и умеренной активностью воспаления лечение проводят амбулаторно, антибактериальные препараты назначаются орально. Согласно большинству рекомендаций препаратами первого выбора являются фторхинолоны 0,5-0,8 г/с. Курсы лечения 7-14 дней.

У беременных препаратами первого выбора являются амоксициллин с клавулоновой кислотой.

В тяжелых случаях при высокой активности воспалительного процесса показана госпитализация. Антибактериальная терапия проводится парентерально, в/в и в/м. Фторхинолоны 0,8 г/с, кефзол 3-4-6 г/с, цефтриаксон 1-2 г/с, аминогликозиды – чаще гентамицин 160-240 мг/с или амикацин (только в стационаре!), в том числе в сочетании с другими антибиотиками. Длительность парентеральной терапии 3-5 дней, редко больше – только при высокой активности, затем можно перейти на оральный прием фторхинолонов в обычных дозах.

При наличии грибковой инфекции показаны антифунгинальные препараты: амфотерицин в/м 0,25-0,5 мг/кг 3 дня, флуцитозин орально 50-150 мг/кг через 6 часов.

При выраженном токсическом синдроме проводится инфузионная терапия.

В случае неэффективности медикаментозной терапии или явных признаках обструкции мочевых путей показано урологическое обследование и лечение.

2. Фитотерапия может быть назначена после завершения антибактериальной терапии или одновременно с ней. Фитосборы воздействуют и на микробный процесс, обладая антибактериалным действием, и улучшают уродинамику, могут использоваться для профилактики обострений.

3. Иммунокоррегирующая терапия: достаточно часто применявшаяся разными авторами, в основном эмпирически, иммуномодуляция существенных результатов не дала и широкого распространения не получила, вероятно, в том числе и в связи со сложностью иммунологического контроля.

Применялись препараты микробного (пирогенал), природного (жень-шень, лимонник, гормоны вилочковой железы, нуклеиновые кислоты, витамины Е, С, В), синтететического (левамизол, диуцифон) происхождения, лимфокины (интерферон).

Возможно, со временем иммуномодуляторы будут включены в основные схемы лечения больных ХП.

Таблица 5. Cвойства лечебных трав, используемых при заболевании почек.

Вид растенияДействие
ПротивовоспалительноеМочегонноеКровоостанавливающееВяжущее
Зверобой

Толокнянка

Шалфей

Ромашка

Крапива

Шиповник

Брусника

Хвощ полевой

Почечный чай

Можжевельник

Девясил

Цветки василька

Корень дягиля

Лист березы

Бузина черная

Горец птичий

+++

++

++

++

++

++

++

+

++

+

+

+

+

+++

++

+++

+++

+++

++

++

++

++

+

+

++

++

++

+

+++

++

+

+++

+

+

+

+++

4. Санаторно-курортное лечение: климатическое лечение для больных ХП специально не используется. Популярно бальнеологическое лечение. Основным курортным фактором является минеральная вода с минеральными ваннами и другими физическими методами. Лечебные минеральные питьевые воды обладают выраженным противовоспалительным, диуретическим действием, улучшают почечный плазмоток и фильтрацию мочи. Некоторые воды – нафтуся (Трускавец) обладают спазмолитическим действием, способствуют отхождению камней. Минеральные воды (Джермук, Боржоми и др.), обладающие свойством повышать Ph мочи используются у пациентов с мочекислым диатезом, уролитиазом.

Выраженным противовоспалительным и диуретическим действием обладают: гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевые воды (Славянская, Смирновская, Лермонтовская) и гидрокарбонатно-кальциево-магниевые воды (Нафтуся).

Противопоказания: нарушения оттока мочи, требующие хирургической коррекции, ХП в активной фазе, хроническая почечная недостаточность, сопутствующая патология (сердечно-сосудистая недостаточность, высокая гипертензия, опухоли и др.).

Таблица 6. Дозы антибактериальных препаратов для лечения ИМП у взрослых.

АнтибиотикДоза терапевтическаяпрофилактическая 1 раз в день внутрь
внутрьпарентерально
Амикацин15 мг/кг в стуки за 1 введение
Амоксициллин0.25 – 0.5 г

3 раза в сутки

Амоксициллин

клавуланат

0.375 – 0.625 мг

3 раза в сутки

1.2 г 3 раза в сутки
Ампициллин0.25 – 0.5г

4 раза в сутки

0.5-1.0

4 раза в сутки

Ампициллин /

сульбактам

1.5-3.0 г

4 раза в сутки

Гентамицин3-5 мг/кг в сутки

за 1 введение

Ко-тримоксазол0.96 г 2 раза в сутки0.96 г

2-3 раза в сутки

0.24 г
Левофлоксацин0.25 г 1 раз в сутки0.25 г 1 раз в сутки
Нетилмицин5 мг/кг в сутки

за 1 введение

Нитрофурантоин0.1 г 4 раза в сутки0.05 г
Норфлоксацин0.4 г 2 раза в сутки0.2 г
Офлоксацин0.2-0.4 г

2 раза в сутки

0.2- 0.4 г

2 раза в сутки

0.1г
Пефлоксацин0.4 г 2 раза в сутки0.4 г 2 раза в сутки0.2 г
Фосфомицин

трометамол

3.0г однократно
Цефалексин0.5 г 4 раза в сутки0.125 г
Цефепим1-2 г

2 раза в сутки

Цефиксим0.2-0.4 г

1-2 раза в сутки

Цефуроксим-аксетил0.25-0.5 г

2 раза в стуки

Цефуроксим- натрия0.5-1.5 г

3 раза в сутки

Ципрофлоксацин0.25-0.5 г

2 раза в сутки

0.2-0.4 г

2 раза в сутки

0.1 г
Цефоперазон2 г 2-3 раза в сутки
Цефтриаксон1-2 г 1 раз в сутки

8. Приложение

Таблица 7. Нормативы анализа мочи.

Объем750–2000 мл/сут
Удельный вес в утренней порции≥1022
Колебания удельного веса1002–1028
Белок<150 мг/сут
рН4.5–8.0
СКФ (по клиренсу креатинина)91–130 мл/мин
Эритроциты<3 в п/зр. осадка (AUA, 2001)
Лейкоциты<5 в п/зр. осадка
Гиалиновые цилиндры<3 в п/зр. осадка

Литература:

  1. Дональд Е. Храйчик, Джон Р. Седор, Майкл. Б. Ганц, Секреты нефрологии. пер. с англ. М. СПб. Бином, Невский диалект; 2001; 87-92
  2. Морозов А.В. Хроническая инфекция мочевых путей: патогенез, принципы диагностики и лечения. РМЖ 2001;9;23; 1074 – 76.
  3. Джон Мертон, Справочник врача общей практики. М. Практика 1998; 156-163.
    Лопаткин Н.А. с соавт. Выбор антибактериальных препаратов при ИМП. Методическое пособие для врачей, М. 2002; 1–10.
  4. Рябов С.И. Наточин Ю.В. Функциональная нефрология. СПб. Лань. 1997; 185-211.
    Рябов С.И. Нефрология. СПб. Лань; 2000; 155-170.
  5. Тареева И.Е. Руководство по нефрологии. М. Медицина; 2000; 234-250.
  6. Шулутко Б.И. Воспалительные заболевания почек. СПб. Ренкор. 1998; 10-130.
  7. Шулутко Б.И. Тубулоинтерстициальные болезни почек. Нефрология. 2004; 8; 93-7.
  8. Robert Orenstein. D.O., Edward S. Wong. M.D. Urinary Tract Infection in Adult American Academy of Family Ph. 1999; March 1:1-15.
  9. Stephan D., Fihn M.D. Acut Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women. N. Engl. J. Med. Clin. pract. 2003; 259-266.
  10. John W. Warren, Elias Abrutyn, J. Richard Hebel et al. Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Barterial Cystitis and Acute Pyelonephritis in Women. Clin. Inf. Dis. 1999; 745-758.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *