Инфекция мочевых путей

1. Анатомия и физиология почек

Почки (лат. renes) – парный орган, поддерживающий постоянство внутренней среды организма путем мочеобразования.

В норме в организме человека имеются две почки. Они расположены по обеим сторонам позвоночного столба на уровне XI грудного — III поясничного позвонков. Правая почка расположена несколько ниже левой поскольку сверху она граничит с печенью. Почки имеют бобовидную форму. Размеры почки составляют примерно 10-12 см. в длину, 5-6 см. в ширину и 3 см. в толщину. Масса почки взрослого человека составляет примерно 120-300 г.

Мочевыделительная система включает в себя почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал (рисунок 1).

Рисунок 1. Строение мочевых путей.

Кровоснабжение почек осуществляется почечными артериями, которые отходят непосредственно от аорты. Из чревного сплетения в почки проникают нервы, которые осуществляют нервную регуляцию функции почек, а также обеспечивают чувствительность почечной капсулы.

Почка состоит из двух слоев: мозгового и коркового. Корковое вещество представлено сосудистыми клубочками и капсулами, а также проксимальными и дистальными отделами канальцев. Мозговое вещество представлено петлями нефронов и собирательных трубочек, которые, сливаясь между собой, образуют пирамиды, каждая из которых заканчивается сосочком, открывающимся в чашечки и далее в лоханку почки.

Морфо-функциональной единицей почки является нефрон, состоящий из сосудистого клубочка и системы канальцев и трубочек (рисунок 2). Сосудистый клубочек представляет собой сеть тончайших капилляров, окруженную двустенной капсулой (капсула Шумлянского-Боумена). В него входит приносящая артерия и выходит выносящая. Между ними расположен юкстагломерулярный аппарат (ЮГА). Полость внутри капсулы продолжается в каналец нефрона. Он состоит из проксимальной части (начинается непосредственно от капсулы), петли и дистальной части. Дистальная часть канальца впадает в собирательную трубочку, которые сливаются между собой и соединяются в протоки, открывающиеся в лоханку почки.

Рисунок 2. Строение нефрона: 1 — клубочек; 2 — проксимальный отдел канальца; 3 — дистальный отдел канальца; 4 — тонкий отдел петли Генле.

Мочевыводящие пути. Почечная лоханка сообщается с мочевым пузырем отходящим от нее мочеточником. Длина мочеточников 30 – 35 см., диаметр неравномерный, стенка состоит из 3 слоев: слизистого, мышечного и соединительнотканного. Мышечная оболочка представлена тремя слоями: внутренним – продольным, средним – циркулярным, наружным – продольным, в последнем мышечные пучки располагаются в основном в нижней трети мочеточника. Благодаря такому устройству мышечного слоя осуществляется пассаж мочи из лоханки в мочевой пузырь и создается препятствие для обратного тока мочи (рефлюкса из мочевого пузыря в почку). Емкость мочевого пузыря 750 мл., мышечная стенка его трехслойна: внутренний слой продольных мышц достаточно слабый, средний слой представлен мощными циркулярными мышцами, образующими в области шейки мочевого пузыря мышечный жом мочевого пузыря, наружный слой состоит из продольных волокон, уходящих своей частью к прямой кишке и шейке матки (у женщин). Границы между этими слоями не очень выражены. Слизистая оболочка складчатая. По углам треугольника мочевого пузыря открываются два устья мочеточников и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Мочеиспускательный канал у мужчин 20 – 23 см., у женщин 3 – 4 см. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала охвачено гладкомышечным жомом (внутренний жом), наружный жом мочеиспускательного канала состоит из поперечнополосатых мышц, уходящих своими волокнами в тазовое дно. Нормально функционирующие жомы мочеиспускательного канала препятствуют уретеро-везикальному рефлюксу.

Физиология образования мочи в почках. Образование мочи — это одна из важнейших функций почек, которая способствует поддержанию постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Образование мочи происходит на уровне нефронов и выводящих канальцев. Процесс образования мочи можно разделить на три этапа: фильтрация, реабсорбция (обратное всасывание) и секреция.

Процесс образования мочи начинается в сосудистом клубочке. Через тонкие стенки капилляров под действием давления крови идет фильтрация в полость капсулы воды, глюкозы, минеральных солей и т.д. Получившийся фильтрат называется первичной мочой (за сутки образуется 150-200л). Из почечной капсулы первичная моча поступает в систему канальцев, где происходит обратное всасывание большей части жидкости, а также некоторых растворенных в ней веществ. Наряду с обильным всасыванием воды (до 60-80 %) полностью реабсорбируются глюкоза и белок, до 70-80 % натрия, 90-95 % калия, до 60 % мочевины, в значительном количестве ионы хлора, фосфаты, большая часть аминокислот и другие вещества. В то же время креатинин вообще не подвергается реабсорбции. В результате реабсорбции количество мочи резко сокращается: примерно до 1,7л вторичной мочи.

Третьим этапом мочеобразования является секреция. Это процесс представляющий собой активный транспорт некоторых продуктов обмена веществ из крови в мочу. Секреция происходит в восходящей части канальцев, а также частично в собирательных трубочках. Путем канальцевой секреции из организма выводятся некоторые чужеродные вещества (пенициллин, краски и др.), а также вещества, образуемые в клетках канальцевого эпителия (например, аммиак), секретируются также ионы водорода и калия.

Благодаря процессам фильтрации, реабсорбции и секреции почка выполняет детоксикационную функцию, активно участвует в подержании водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния.

Способность почки продуцировать биологически активные вещества (ренин – в ЮГА, простагландины и эритропоэтин – в мозговом веществе) приводит к ее участию в поддержании нормального тонуса сосудов (регуляция АД) и концентрации гемоглобина в эритроцитах крови.

Регуляция мочеобразования происходит нервным и гуморальными путями. Нервная регуляция – это изменения тонуса приносящих и выносящих артериол. Возбуждение симпатической нервной системы ведет к повышению тонуса гладкой мускулатуры, следовательно, к повышению давления и ускорению клубочковой фильтрации. Возбуждение парасимпатической системы ведет к обратному эффекту.

Гуморальный путь регуляции осуществляется в основном за счет гормонов гипоталамуса и гипофиза. Соматотропный и тиреотропный гормоны заметно повышают количество образующейся мочи, а действие антидиуретического гормона гипоталамуса ведет к уменьшению этого количества за счет повышения интенсивности обратного всасывания в почечных канальцах.

2. Классификация и оформление диагноза

Инфекция мочевых путей – это инфекция, возникающая на любом участке мочевыводящей системы – от перинефральной фасции до наружного отверстия мочеиспускательного канала. (Carolin P., Cacho M.D. 2001).

Инфекцию мочевых путей (ИМП) классифицируют следующим образом (EAU, 2008):

1. Типу возбудителя (бактериальная, грибковая, микобактериальная);

2. Локализации в мочевых путях:

• а) заболевания нижнего мочевого тракта (уретрит, цистит)
• б) заболевания верхнего мочевого тракта (острый и хронический пиелонефрит)

3. Наличию осложнений, локализации ИМП и сочетаний:

• а) неосложненная инфекция нижних отделов мочевых путей (цистит)
• б) неосложненный пиелонефрит
• в) осложненная ИМП с пиелонефритом или без пиелонефрита
• г) уросепсис
• д) уретрит
• е) особые формы (простатит, орхит, эпидидимит)

Необходимо учитывать возраст (пожилые больные), наличие сопутствующих заболеваний (в т.ч. сахарный диабет и др.), состояние иммунитета (иммунокомпроментированные пациенты)

Неосложненные ИМП, как правило, успешно поддаются лечению адекватно подобранной антибактериальной терапии.

Осложненные ИМП труднее поддаются антимикробной терапии и, в ряде случаев, требуют вмешательства уролога, поскольку могут приводить к тяжелым гнойно- септическим осложнениям.

Классификация МКБ 10

• N 10 – острый тубуло–интерстициальный нефрит (включает острый пиелонефрит)
• N 11.0 – хронический тубуло–интерстициальный нефрит (включает необструктивный хронический пиелонефрит, рефлюкс–ассоциированный)
• N 11.1 – хронический обструктивный пиелонефрит
• N 11.8 – другие хронические тубуло–интерстициальные нефриты (включает необструктивный пиелонефрит)
• N 11.9 – хронический тубуло–интерстициальный нефрит неуточненный (включает неуточненный пиелонефрит)
• N 12 – тубуло–интерстициальный нефрит не определенный как острые или хронические (включает пиелонефрит)
• N 15.9 – тубуло–интерстициальная болезнь почки неуточненная (включает инфекцию почки неуточенную)
• N 20.9 – мочевые камни неуточненные (калькулезный пиелонефрит)
• N 30.0 – острый цистит
• N 30.1 – интерстициальный цистит (хронический)
• N 30.8 – другие циститы
• N 30.9 – неуточненный цистит
• N 39.0 – инфекция мочевых путей без установленной локализации

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза используют Международную классификацию болезней 10 пересмотра с указанием при хронических формах характера течения (рецидивирующие, латентное), фазы заболевания (ремиссия, обострение) и функции почек (стадия хронической болезни почек).

Учитывая общепризнанную международную терминологию, а также факт нередко встречающейся распространенной восходящей инфекции и трудностях четкого определения локализации воспаления целесообразно перед предполагаемой локализацей патологического процесса использовать термин «инфекция мочевых путей (ИМП)».

Приведем примеры формулировок диагнозов и соответствующие коды МКБ–10:

• Основной Ds: ИМП, хронический пиелонефрит, рецидивирующий, обострение, ХБП 1 ст. (N 11.8)
• Основной Ds: ИМП, острый правосторонний пиелонефрит. (N 10)
  Осложнение: Паранефрит справа.
• Основной Ds: ИМП, острый цистит. (N 30.0)

3. Эпидемиология

Мочевая инфекция остается одной из важных причин болезней в различных возрастных группах. ИМП достаточно широко распространена, в США ежегодно регистрируется около 7 млн. амбулаторных обращений, более 1 млн. госпитализаций по поводу ИМП. Экономические затраты составляют более одного биллиона долларов. 20-50 % женщин переносят ИМП, как минимум, один раз в жизни. Риску ИМП в большей степени подвержены женщины, но с возрастом увеличивается риск ИМП и ее осложненного течения и у женщин, и у мужчин (IDSA. 2001). В России наиболее частым заболеванием мочевых путей является острый цистит (ОЦ) – 26-36 миллионов случаев в год, причем у мужчин всего 68 эпизодов на 10000 в возрасте от 21-50 лет. Острый пиелонефрит (ОП) также чаще встречается у женщин, причем во всех возрастных группах. Частота ОП значительно выше, чем ОЦ и составляет 0,9 – 1,3 миллиона случаев ежегодно. У женщин риск ИМП в 30 раз выше, чем у мужчин, в том числе в связи с беременностью от 4-10%. В постменопаузе ИМП развивается у 20% пациенток. Заболеваемость населения Иркутска болезнями мочевыводящих путей в 2007 г. составила 6022 на 100000 взрослого населения, а смертность – 8 на 100000 постоянного населения

В настоящее время определены основные группы риска, клинические формы, диагностические критерии ИМП, разработаны эффективные пути управления инфекцией в осложненных и неосложненных случаях, в том числе и в группах риска.

4. Этиология

• — Escherichia coli от 70 до 95%
• — Staphylococcus saprophyticus 5-20%
• — Proteus mirabilis
• — Klebsiella pneumoniae
• — Enterococcus species 5%
• — Candida albicans 11%
• — L-формы бактерий
• — Вирусы
• — Micoplasma
• — Chlamidia

По данным исследования РЕЗОРТ 2003 – 2005 г. ведущие возбудители ИМП в больничных условиях: — Psevdomonas aeruginosa (30,8%), E. coli (25,8%), Klebsiella pneumone (11,1%).

Таблица 1. Структура возбудителей неосложненной ИМП у амбулаторных пациентов в России, 1998-2000 гг. (%).

	Все центры N = 456	Екатеринбург N = 24	Москва N = 129	Новосибирск N = 89	Ростов- на- Дону N = 65	Смоленск N = 80	Санкт – Петербург N = 69
E. coli	85.9	66.7	80.7	100.0	83.1	88.8	78.3
K. pneumoniae	6.0	16.7	13.2	0.0	1.5	3.6	5.8
Proteus spp.	1.8	0.0	3.9	0.0	0.0	1.9	2.9
Staph. spp.	1.6	8.4	0.0	0.0	3.0	3.5	1.4
P. aeruginosa	1.2	8.3	0.0	0.0	3.1	1.2	1.4
Enterococcus spp.	1.0	0.0	0.0	0.0	0.0	1.2	5.8
Enterobacter spp.	0.6	0.0	0.0	0.0	3.0	0.0	1.4
Klebsiella oxytoca	0.6	0.0	2.3	0.0	0.0	0.0	0.0
M. morgani	0.4	0.0	0.0	0.0	3.1	0.0	0.0
P. rettgeri	0.2	0.0	0.0	0.0	0.0	0.0	1.4
C. freundii	0.4	0.0	0.0	0.0	1.5	0.0	1.4
Providencia spp.	0.2	0.0	0.0	0.0	1.5	0.0	0.0

Монофлора выявляется примерно у 80% пациентов, микробные ассоциации – у 20%.

Представленная структура этиологических факторов имеется при внебольничных инфекциях мочевых путей, последние (Micoplasma, Chlamidia) относятся к половым инфекциям.

При осложненных, внутрибольничных инфекциях мочевых путей доля грамотрицательных бактерий уменьшается, в то время как увеличивается частота грамположительных.

5. Патогенез

Инфекция развивается, когда нарушается баланс между вирулентностью и количеством инфицирующих бактерий с одной стороны и защитными силами организма хозяина – с другой.

Существует два основных пути инфицирования мочевого тракта:

• — восходящий, когда бактерии, населяющие анус, дистальный отдел уретры и влагалище проникают в проксимальный отдел уретры, мочевой пузырь и далее в почку, чему способствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструкция на любом участке мочевого тракта;
• — гематогенный, когда инфицирование почек происходит на фоне бактериемии, преимущественно Staphylococcus aureus или фунгемии Candida, подобный путь редок и характерен для гнойничкового (апостематозного) нефрита.

Факторы, способствующие ИМП

• нарушения уродинамики органического или функционального типа
• врожденные аномалии мочевого тракта
• заболевания половых органов
• обменные нарушения (МКБ)
• эндокринные расстройства, в том числе возрастные
• манипуляции на мочевых путях, в том числе катетеризация мочевого пузыря
• сопутствующие состояния, в том числе беременность, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем
• недавние сексуальные контакты, в том числе с использованием диафрагмы со спермицидами
• рефрактерность бактериальной флоры к антибактериальной терапии
• прием спазмолитиков, постельный режим
• снижение иммунорезистентности, в том числе локальной
• лечение цитостатиками, кортикостероидами, антибиотиками

Выделено не менее 70 подвидов E. сoli, способных вызывать ИМП. Их вирулентными факторами являются гемагглютинин, гемолизин, К-атиген, О-антиген, аэробактин.Отдельные штаммы отличаются определенной адгезивностью к участкам мочевых путей, что определяет локализацию очага воспаления. Эти штаммы имеют R-fimbriae, обеспечивающие контакт E.coli со слизистой оболочкой мочевого тракта и фагоцитами. С другой стороны – плотность R-рецепторов на уротелии обуславливает плотность контакта и степень повреждения. При избыточном количестве таких рецепторов и нарушении уродинамики возможно развитие пиелонефрита (Maskell R., 1998). Основными причинами рецидивов ИМП является дисбаланс между имеющейся в мочевых путях бактериальной флорой и снижением резистентности слизистой оболочки. Наличие у E. coli соматического антигена (О), основного инициатора воспаления и капсульного антигена (К), определенных субтипов, блокирующих опсонизацию бактерий, сочетается с развитием пиелонефрита, другие субтипы могут вызывать энтеропатии (Н. Mijata, 1993). Все типы антигенов могут поддерживать тяжелое повреждение тканей в результате антительного ответа на них в условиях адгезии бактерий, а также повреждения экзотоксином (гемолизин, веротоксин). T.Matsumoto с соавт. (1992) показано, что бактерии, имеющие маннозочувствительные окончания, способны инокулироваться в ткань почки за счет пузырно-мочеточникового-лоханочно-почечного рефлюкса.

На ранних стадиях пиелонефрита повреждение почек обусловлено агрессией мигрирующих в них полиморфноядерных лейкоцитов. Дефект фагоцитоза ведет к замедлению вывода бактериальных антигенов, стимулирующих пул супрессорных лимфоцитов. В развитии пиелонефрита имеет значение снижение концентрации комплемента (Сз), как общей, так и местной (почечной) фракции, синтезируемой клетками почечного эпителия и мезангиума. Показано значение почечного интерлейкина–6 в развитии бессимптомной бактериурии и связь системного (организменного) интерлейкина-6 с развитием воспаления как такового.

Длительная циркуляция иммунных комплексов может быть связана и со снижением фагоцитарных функций нейтрофилов и макрофагов, и со снижением опсонитической функции, нарушающей фагоцитоз бактерий. Некоторые штаммы бактерий, наиболее часто высевающиеся при пиелонефрите содержат антигены перекрестно реагирующие с антителами к белку Тамма-Хорсфилла, синтезируемому клетками дистальной части проксимальных канальцев и восходящей части петли нефрона. Эти данные также свидетельствуют об участии иммунной системы в повреждении почек при пиелонефрите.

Одним из механизмов защиты ткани почек от инфекции и воспаления является высокая осмолярность в мозговом слое почки, поддерживаемая оптимальными концентрациями мочевины и натрия. Скопления полиморфноядерных лейкоцитов в бактериальном очаге, благодаря своей высокой супероксидной активности, ингибируют рост концентрации мочевины, что создает условия для бактериальной персиситенции и текущего воспаления (Takahashi K. et al., 1993). Подтверждением развития воспаления в почке, то есть пиелонефрита в условиях взаимовлияния иммунологической реактивности макроорганизма и микробного фактора, является связь с HLA-A1, B17 и A3 – антигенами гистосовместимости.

Острый пиелонефрит – заболевание, обусловленное бактериальным поражением ткани почки, заканчивающееся выздоровлением с возможным повторением.

Хронический пиелонефрит – инфекционное, воспалительное заболевание почек, в патогенезе которого взаимодействуют инфекция, нарушения уродинамики (пиелоренальный рефлюкс) и местного иммунитета. Заболевание характеризуется преимущественным поражением интерстиция почек, канальцевого аппарата с последующим вовлечением всех структур почки, рецидивирующим течением с исходом в нефросклероз. Реальная частота хронического пиелонефрита с учетом вышеизложенной концепции, составляет не более 1% (Г.В. Калугина с соавт., 1993), что подтверждается и материалами ВОЗ – частота смерти от инфекционных поражений почек в США – 0,001%, в Великобритании – 0,002%, в Германии – 0,002%.

6. Диагностика

Клинические признаки и симптомы ИМП

• лихорадка, ознобы, проливные поты
• частые и неотложные позывы к мочеиспусканию
• дизурия, возможна никтурия
• болезненность надлобковой области
• боль в боку, пояснице («почечные» симптомы)
• гематурия
• небольшая протеинурия (< 1 – 2 г/л)
• расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота)
• нарушения психики

Последние два признака чаще встречаются у пожилых пациенток, у которых классические симптомы могут отсутствовать.

Диагностические критерии ИМП

Скрининговые тесты:

• тест на лейкоцитарную эстеразу положителен при лейкоцитурии более 10-20 лейкоцитов/мл мочи (анализ не специфичен в отношений бактериурии)
• нитритный тест, как маркер бактериурии (основан на превращении нитратов в нитриты) Enterococci, S. saprophyticus, Acinetobacter species дают негативный результат
• сочетанное применение тестов на лейкоцитарную эстеразу и нитритного повышает диагностическую значимость скрининга

Микроскопия:

• лейкоцитурия – >10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с высоким разрешением (х400) с использованием осадка центрифугированной мочи или >10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи (EAU, 2008).
• окраска бактерий по Граму с определением грам–позитивной и грам-негативной флоры из не центрифугированной мочи (выявление бактерий в мазке соответствует присутствию 10⁵ колоний бактерий в 1 мл. мочи)

Бактериальная культура:

• определение количества бактериальных колоний в 1 мл мочи

Общевоспалительные реакции:

• лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ

При отсутствии эффекта от подобранной антибактериальной терапии показано дополнительное обследование:

• ультразвуковое
• рентгенконтрастное
• компьютерная томография
• урологическое

Таблица 2. Диагностическая значимость тестов ИМП у женщин с дизурией (Orenstein R, Wong ES. 1999).

Тесты	чувствительность	специфичность
Экспресс тесты: — лейкоцитарная эстераза — нитрит-тест — лейкоцитарная эстераза и нитрит-тест	75-90% 35-85% 75-90%	95% 95% 70%
Микроскопия: — более 8 лейкоцитов в мкл мочи — более 20 лейкоцитов в мкл мочи — окраска по Граму	91% 50% 90%	50% 95% 90%
Посев: — более 100 колоний в 1 мл мочи — более 100000 колоний в 1 мл мочи — любые колонии	95% 51% 100%	85% 59% 71%

Острый пиелонефрит может быть серозным и гнойным (апостематозный нефрит). Апостематозный (гнойничковый) нефрит по данным J. Huang с соавт. (1992) подразделяется на очаговый, диффузный и мультиочаговый.

Существует особая форма острого пиелонефрита – эмфизематозный пиелонефрит, который чаще возникает у пациентов с сахарным диабетом (до 95%), описан и при ДВС – синдроме. Этиологический фактор обычный, может быть Candida. В 10% случаев эмфизематозный пиелонефрит сочетается с ксантогрануломатозным, при котором деструкция в почке сопровождается скоплением макрофагов, нагруженных липидами. Ксантогрануломатозный нефрит чаще возникает у женщин среднего возраста с рецидивирующей ИМП.

Клинически для пациентов с острым пиелонефритом свойственны: общий интоксикационный синдром, боли в проекции почек (вблизи нижних ребер!), часто ассиметричные – «Синдром одностороннего поражения почек», боли в животе по ходу мочеточников часто сопровождаются дизурией, в моче – бактериурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия! Наиболее адекватна диагностика с помощью УЗИ и КТ, необходима консультация уролога!

Таблица 3. Критерии диагностики клинических форм ИМП у взрослых  (IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008).

Категория	Диагностические критерии	Основные возбудители
1.Острый неосложненный цистит; острая неосложненная ИМП у женщин	— дизурия, императивные позывы, частое мочеиспускание, — боль в надлобковой области — нет симптомов в течение 4 недель до этого эпизода — пиурия — гематурия — ≥ 1000 КОЕ/мл — ≥ 10 лейкоцитов /мкл*	— Escherichia coli — Staphilococcus saprophyticus — Proteus mirabilus — Klebsiella pneumonae — Enterococcus species
2.Острый неосложненный пиелонефрит	— лихорадка, озноб — боль в поясничной области — другие диагнозы исключены — нет в анамнезе (R и УЗИ данных) урологических нарушений — ≥10000 КОЕ/мл — ≥ 10 лейкоцитов /мкл	Та же
3. Осложненная инфекция мочевых путей	— любая комбинация симптомов 1 и 2 категории — наличие ≥1 факторов риска — ≥ 100000 КОЕ/мл у женщин — ≥ 10000 КОЕ/мл у мужчин или у женщин при заборе мочи катетером — ≥ 10 лейкоцитов/мкл	— Escherichia coli — Klebsiella pneumonae — Proteus mirabilus — E. species — Pseudomonas aeruginosa
4. Рецидивирующая ИМП (антибактериальная профилактика)	— симптомы болезни — ≥3 эпизодов за 12 месяцев микробиологически подтвержденных — < 1000 КОЕ/мл	Та же
5. Бессимптомная бактериурия	— ≥ 100000 КОЕ/мл — ≥ 10 лейкоцитов /мкл в 2 образцах через 24 часа	Та же
6. Обусловленная катетеризацией ИМП	— симптомы болезни — > 100 КОЕ/ мл	— зависит от продолжительности катетеризации

Примечание: * – соответствует 10000 лейкоцитов/мл в пробе Нечипоренко, IDSA – Американское общество инфекционных заболеваний, ESCMID – Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний.

Рисунок 3. Ориентировочная основа действий в постановке диагноза (Orenstein R, Wong ES. 1999).

У беременных острый пиелонефрит возникает в 25-30%, тогда как бессимптомная бактериурия (ББ) встречается значительно чаще и является фактором риска ИМП, развитию которой способствуют гормональные нарушения уродинамики и механическое давление. Мерой профилактики ИМП у беременных может быть максимально возможная физическая активность и оптимальный питьевой режим, а также растительные уросептики при ББ.

Основой диагностики хронического пиелонефрита является совокупность: общеинтоксикационного синдрома (лихорадка и др.), «почечного» синдрома (боли в области нижних ребер, в животе по ходу мочеточников чаще асимметричные), мочевой синдром (поллакиурия, дизурия, лейкоцитурия, гематурия, при отсутствии в ОАМ – проба Нечипоренко, бактериурия не менее 10⁵ в мл мочи, протеинурия не более 1 г/л).

Однако следует учитывать, что практически все выше приведенные признаки имеются при ИМП (нижних мочевых путей), а также могут встречаться при самых различных лихорадочных состояниях (инфекциях), как неспецифическая реакция почек, несвязанная с их патологией.

Диагностически значимыми для хронического пиелонефрита они могут быть только в случае выявления:

• гипостенурии или изостенурии, т. е. нарушения коцентрационной функции почек в результате повреждения интерстиция мозгового слоя почек с уменьшением осмотической концентрации мочи (снижение удельного веса мочи на фоне ограничения употребления жидкости и по пробе Зимницкого);
• нарушения структуры почек, в том числе чашечно-лоханочной системы, выявленное при в/в урографии (симптом Ходсона – нарушение соотношения слоев в почке), асимметрия контрастирования полостной системы почек;
• цилиндрурии, как признака поражения почек, особенно лейкоцитарными цилиндрами, хотя это может быть признаком и другого почечного заболевания;
• генетического анамнеза с указанием на достоверное, аналогичное заболевание у кровных родственников.

Рисунок 3. Изменение структуры почек и мочевыводящей системы при внутривенной урографии.

Данные нефробиопсии – нейтрофильная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация, атрофия канальцев, перигломерулярный фиброз, повреждение междольковых артериол, развитие фиброза с обилием гиалиновых слепков в канальцах, запустеванием и гиалинозом петель капилляров клубочков, не являются патогномоничными и не всегда достоверны в связи с очаговостью процесса, и поэтому не могут быть рекомендованы для широкого использования. Также как и иммуно-гистологическое исследование – обнаружение в ткани (канальцев, сосудов) антител к антигену возбудителя.

УЗИ позволяет выявить ряд неспецифических изменений почек и мочевыводящих путей – уменьшение размеров почек, истончение их паренхимы, наличие расширенной чашечно-лоханочной системы, изменение эхогенности за счет нефросклероза.

Рисунок 5. Алгоритм ведения пациентов с инфекциями мочевыводящих путей.

Доплер-эхография позволяет выявить рано возникающие расстройства перфузии и этим подтвердить другие диагностические критерии (Eggli K., Eggli D. 1992).

Очаг воспаления и признаки нарушения почечной функции могут быть выявлены при гаммасцинтиграфии Тс- асимметрия выведения изотопа.

Перспективными методами, однако доступными только специализированным центрам, следует считать определение HLA-фенотипов, состояние Т- и В-системы иммунитета, циркулирующих иммунных комплексов, антител к бактериальному антигену, особенно О-антигену.

7. Лечение

Неспецифическая терапия, включающая увеличение приема жидкости, закисление мочи, потребление клюквенного сока и анальгетиков играет ограниченную роль в лечении ИМП. Главное значение имеет антимикробная терапия.

Таблица 4. Антибактериальная терапия (EAU, 2007).

Группы больных	Способ приема	Длительность приема	Выбор препарата
Острая неосложненная ИМП у женщин (острый цистит)	орально	3 дня 7 дней у пациентов с СД, длительностью симптомов	В качестве препаратов первой линии: Фторхинолоны: ∙ норфлоксацин 250 мг 2 р/д ∙ ципрофлоксацин 250 мг 2 р/д ∙ ломефлоксацин 400 мг 2 р/д ∙ офлоксацин 200 мг 2 р/д ∙ спарфлоксацин 400 мг 1 день 200 мг 1 р/д ∙ левофлоксацин 250 мг 1 р/д Альтернативные препараты: — амоксициллин/ клавулонат 500 мг 2 р/д — цефиксим 400 мг 1 р/д — нитрофурантоин 100 мг 4 р/д
Неосложненная ИМП у беременных	орально	7 дней	— цефалоспорины 2-3 поколения — фосфомицин — амоксициллин/клавулонат
ИМП у мужчин	орально	7 дней и более по показаниям	— фторхинолоны
Бессимптомная батериурия у беременных	орально	3-7 дней	— цефалоспорины 2-3 поколения — фосфомицин — амоксициллин/клавулонат
Бессимптомная батериурия у пожилых	орально	7 дней при высоком уровне бактериурии	— цефалоспорины 2-3 поколения — фосфомицин — амоксициллин/клавулонат Альтернативное лечение: — фторхинолоны дозу определяют по КФ
Острый неосложненный пиелонефрит нетяжелый Острый пиелонефрит тяжелый	Орально при отсутствии выраженной интоксикации и ОПН Парентерально (в/в) при выраженной интоксикации, сепсисе, затем орально при снижении температуры	10-14 дней 3 дня или до исчезновения лихорадки до 14 дней	Препараты первого выбора: — фторхинолоны в стандартных дозах Альтернативные препараты: — амоксициллин/клавулонат — цефалоспорины 2-3 поколения (цефиксим, цефуроксим) Препараты первого выбора: — фторхинолоны — амоксициллин /клавулонат Альтернативные препараты: — цефалоспорины 2-4 поколения -нитрофурантоин 100 мг 4 р/д в/в
Осложненная ИМП	Парентерально орально	3 дня или до купирования лихорадки 14 дней	Препараты первого выбора: — фторхинолоны в стандартных дозах. Альтернативные препараты: — цефалоспорины 2-4 поколения — нитрофурантоин
Грибковые ИМП у катетеризированных	Парентерально (в/в) при тяжелой инфекции		— удалить катетер после промывания мочевого пузыря амфотерицином В — амфотерицин — флюконазол

Резистентность к антибиотикам основных возбудителей ИМП в России

При больничных ИМП резистентность инфекции к фторхинолонам (ФХ) 15 – 17 %, к нитрофурантоину 1,8%, к цефалоспоринам 2-4 поколений около 4%. В отношении Psevdomonas aeruginosa, E. Coli, Klebsiella pneumone нередко эффективны только карбапенемы и полимиксин.

При внебольничных ИМП резистентность к нитрофурантоину, фосфомицину, цефалоспоринам 2-4 поколений 0%, к ФХ 4,8%, к ингибиторзащищенным пенициллинам 0,8%.

Пороговый уровень резистентности инфекции при котором возможно использование антибактериальных препаратов 20%. Этот порог в России перешагнули триметоприм, Ко-тримоксазол, ампициллин, амоксициллин. (В России не применяется ряд антибактериальных препаратов, рекомендованных EAU, в том числе макрокристаллическая форма нитрофурантоина, использованная в исследованиях и рекомендованная к применению)

Таким образом, предложенный в пособии выбор антимикробных препаратов для лечения ИМП подтверждается объективными отечественными данными по этиологии и антибиотикорезистентности основных уропатогенов

Лечение рецидивирующих ИМП

Терапия рецидивирующих ИМП — задача сложная.

Рецидив – если возбудитель не устранен в результате антибактериального лечения, что устанавливается посевом мочи в конце курса лечения, и это приводит к новому эпизоду болезни (после 7 дней от лечения).

Реинфекция – если после лечения бактериурия была устранена, но эпизоды болезни возникают в связи с новым инфицированием (после 6 недель от лечения).

При рецидиве ИМП – показан продленный курс антибактериальной терапии до 3-х недель. При частых повторных ИМП (не менее 2-х эпизодов в течение полугода) эффективен непрерывный прием антибиотиков в низких дозах в течение 6 месяцев (ежедневно или 3 раза в неделю), триметоприм-сульфаметоксазол (40/200 мг) 1 р/д, норфлоксоцин 200 мг 1 р/д или цефалексин 250 мг 1 р/д (IDSA, 2001; Лопаткин Н.А. и соавт., 2002).

В других российских рекомендациях длительная терапия рецидивирующих ИМП считается нецелесообразной из-за возможности серьезных осложнений (тубулоинтерстициальный нефрит, волчаночный синдром и т.д.).

У пациентов с реинфекциями показано профилактическое лечение с учетом факторов риска:

• — мочеиспускание сразу после полового акта;
• — отказ от диафрагмы со спермицидами;
• — прием антибактериальных препаратов (триметоприм, хинолоны) до или после полового акта.

При появлении рецидива или реинфекции пациенткам рекомендуется самостоятельно принимать антибактериальные препараты (как при неосложненной ИМП 3-7 дней).

У женщин в постменопаузе частоту обострения ИМП снижает применение гормональных кремов интравагинально или периуретрально до а/б терапии.

Лечение хронического пиелонефрита

Режим определяется состоянием больного и активностью процесса. В период высокой температуры – режим постельный, так как это улучшает кровообращение в почках и способствует увеличению диуреза, очищению от бактерий, уменьшает болевой синдром. Режим расширяется при снижении температуры.

Диета у пациентов без гипертензии и почечной недостаточности почти не отличается от обычного пищевого рациона. Необходимо достаточное количество жидкости и соли, небольшое ограничение пряностей (при гипертензии – соль до 6 г/с, ограничение белка при ПН). Предпочтение отдается молочным продуктам, кашам. Необходим «водный диурез» для освобождения от инфекции и детоксикации, при условии отсутствия почечного блока, а также сердечно-сосудистой недостаточности. Витамины.

Медикаментозная терапия:

1. Антибактериальная – выбор антибиотика осуществляется эмпирически с учетом вероятной бактериальной инфекции с коррекцией после бактериологического исследования мочи в случае необходимости.

У пациентов с латентным пиелонефритом и минимальной, и умеренной активностью воспаления лечение проводят амбулаторно, антибактериальные препараты назначаются орально. Согласно большинству рекомендаций препаратами первого выбора являются фторхинолоны 0,5-0,8 г/с. Курсы лечения 7-14 дней.

У беременных препаратами первого выбора являются амоксициллин с клавулоновой кислотой.

В тяжелых случаях при высокой активности воспалительного процесса показана госпитализация. Антибактериальная терапия проводится парентерально, в/в и в/м. Фторхинолоны 0,8 г/с, кефзол 3-4-6 г/с, цефтриаксон 1-2 г/с, аминогликозиды – чаще гентамицин 160-240 мг/с или амикацин (только в стационаре!), в том числе в сочетании с другими антибиотиками. Длительность парентеральной терапии 3-5 дней, редко больше – только при высокой активности, затем можно перейти на оральный прием фторхинолонов в обычных дозах.

При наличии грибковой инфекции показаны антифунгинальные препараты: амфотерицин в/м 0,25-0,5 мг/кг 3 дня, флуцитозин орально 50-150 мг/кг через 6 часов.

При выраженном токсическом синдроме проводится инфузионная терапия.

В случае неэффективности медикаментозной терапии или явных признаках обструкции мочевых путей показано урологическое обследование и лечение.

2. Фитотерапия может быть назначена после завершения антибактериальной терапии или одновременно с ней. Фитосборы воздействуют и на микробный процесс, обладая антибактериалным действием, и улучшают уродинамику, могут использоваться для профилактики обострений.

3. Иммунокоррегирующая терапия: достаточно часто применявшаяся разными авторами, в основном эмпирически, иммуномодуляция существенных результатов не дала и широкого распространения не получила, вероятно, в том числе и в связи со сложностью иммунологического контроля.

Применялись препараты микробного (пирогенал), природного (жень-шень, лимонник, гормоны вилочковой железы, нуклеиновые кислоты, витамины Е, С, В), синтететического (левамизол, диуцифон) происхождения, лимфокины (интерферон).

Возможно, со временем иммуномодуляторы будут включены в основные схемы лечения больных ХП.

Таблица 5. Cвойства лечебных трав, используемых при заболевании почек.

Вид растения	Действие
	Противовоспалительное	Мочегонное	Кровоостанавливающее	Вяжущее
Зверобой Толокнянка Шалфей Ромашка Крапива Шиповник Брусника Хвощ полевой Почечный чай Можжевельник Девясил Цветки василька Корень дягиля Лист березы Бузина черная Горец птичий	+++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + — ++ + — — — + +	+ +++ — — — — ++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ +	+ — — — ++ ++ — ++ — — + — — — — +++	++ + +++ — + + — + — — — — — — — +++

4. Санаторно-курортное лечение: климатическое лечение для больных ХП специально не используется. Популярно бальнеологическое лечение. Основным курортным фактором является минеральная вода с минеральными ваннами и другими физическими методами. Лечебные минеральные питьевые воды обладают выраженным противовоспалительным, диуретическим действием, улучшают почечный плазмоток и фильтрацию мочи. Некоторые воды – нафтуся (Трускавец) обладают спазмолитическим действием, способствуют отхождению камней. Минеральные воды (Джермук, Боржоми и др.), обладающие свойством повышать Ph мочи используются у пациентов с мочекислым диатезом, уролитиазом.

Выраженным противовоспалительным и диуретическим действием обладают: гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевые воды (Славянская, Смирновская, Лермонтовская) и гидрокарбонатно-кальциево-магниевые воды (Нафтуся).

Противопоказания: нарушения оттока мочи, требующие хирургической коррекции, ХП в активной фазе, хроническая почечная недостаточность, сопутствующая патология (сердечно-сосудистая недостаточность, высокая гипертензия, опухоли и др.).

Таблица 6. Дозы антибактериальных препаратов для лечения ИМП у взрослых.

Антибиотик	Доза терапевтическая		профилактическая 1 раз в день внутрь
	внутрь	парентерально
Амикацин		15 мг/кг в стуки за 1 введение
Амоксициллин	0.25 – 0.5 г 3 раза в сутки
Амоксициллин клавуланат	0.375 – 0.625 мг 3 раза в сутки	1.2 г 3 раза в сутки
Ампициллин	0.25 – 0.5г 4 раза в сутки	0.5-1.0 4 раза в сутки
Ампициллин / сульбактам	1.5-3.0 г 4 раза в сутки
Гентамицин		3-5 мг/кг в сутки за 1 введение
Ко-тримоксазол	0.96 г 2 раза в сутки	0.96 г 2-3 раза в сутки	0.24 г
Левофлоксацин	0.25 г 1 раз в сутки	0.25 г 1 раз в сутки
Нетилмицин		5 мг/кг в сутки за 1 введение
Нитрофурантоин	0.1 г 4 раза в сутки		0.05 г
Норфлоксацин	0.4 г 2 раза в сутки		0.2 г
Офлоксацин	0.2-0.4 г 2 раза в сутки	0.2- 0.4 г 2 раза в сутки	0.1г
Пефлоксацин	0.4 г 2 раза в сутки	0.4 г 2 раза в сутки	0.2 г
Фосфомицин трометамол	3.0г однократно
Цефалексин	0.5 г 4 раза в сутки		0.125 г
Цефепим		1-2 г 2 раза в сутки
Цефиксим	0.2-0.4 г 1-2 раза в сутки
Цефуроксим-аксетил	0.25-0.5 г 2 раза в стуки
Цефуроксим- натрия		0.5-1.5 г 3 раза в сутки
Ципрофлоксацин	0.25-0.5 г 2 раза в сутки	0.2-0.4 г 2 раза в сутки	0.1 г
Цефоперазон		2 г 2-3 раза в сутки
Цефтриаксон		1-2 г 1 раз в сутки

8. Приложение

Таблица 7. Нормативы анализа мочи.

Объем	750–2000 мл/сут
Удельный вес в утренней порции	≥1022
Колебания удельного веса	1002–1028
Белок	<150 мг/сут
рН	4.5–8.0
СКФ (по клиренсу креатинина)	91–130 мл/мин
Эритроциты	<3 в п/зр. осадка (AUA, 2001)
Лейкоциты	<5 в п/зр. осадка
Гиалиновые цилиндры	<3 в п/зр. осадка

Литература:

1. Дональд Е. Храйчик, Джон Р. Седор, Майкл. Б. Ганц, Секреты нефрологии. пер. с англ. М. СПб. Бином, Невский диалект; 2001; 87-92
2. Морозов А.В. Хроническая инфекция мочевых путей: патогенез, принципы диагностики и лечения. РМЖ 2001;9;23; 1074 – 76.
3. Джон Мертон, Справочник врача общей практики. М. Практика 1998; 156-163.
   Лопаткин Н.А. с соавт. Выбор антибактериальных препаратов при ИМП. Методическое пособие для врачей, М. 2002; 1–10.
4. Рябов С.И. Наточин Ю.В. Функциональная нефрология. СПб. Лань. 1997; 185-211.
   Рябов С.И. Нефрология. СПб. Лань; 2000; 155-170.
5. Тареева И.Е. Руководство по нефрологии. М. Медицина; 2000; 234-250.
6. Шулутко Б.И. Воспалительные заболевания почек. СПб. Ренкор. 1998; 10-130.
7. Шулутко Б.И. Тубулоинтерстициальные болезни почек. Нефрология. 2004; 8; 93-7.
8. Robert Orenstein. D.O., Edward S. Wong. M.D. Urinary Tract Infection in Adult American Academy of Family Ph. 1999; March 1:1-15.
9. Stephan D., Fihn M.D. Acut Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women. N. Engl. J. Med. Clin. pract. 2003; 259-266.
10. John W. Warren, Elias Abrutyn, J. Richard Hebel et al. Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Barterial Cystitis and Acute Pyelonephritis in Women. Clin. Inf. Dis. 1999; 745-758.