АНЕВРИЗМЫ — Медицинский справочник

Определение

Аневризма — ограниченное расширение просвета кровеносного сосуда (полости сердца) в результате врожденных аномалий строения или патологического изменения их стенок.

Различают артериальные, артериовенозные, венозные аневризмы.

Истинная аневризма представлена ограниченным выпячиванием сосудистой стенки (мешковидная аневризма) или распространенным увеличением просвета сосуда на определенном его участке (цилиндрическая и веретенообразная аневризмы). Аневризма, расположенная между слоями сосудистой стенки, называется расслаивающей. Ложная аневризма представляет собой полость, сообщающуюся с просветом сосуда через дефект в его стенке и отграниченную соединительной тканью. Последняя обычно образуется вокруг излившейся из просвета сосуда крови. Патологическое сообщение просветов артерий и прилежащих вен называется артериовенозной аневризмой.

Этиология и патогенез

Врожденными бывают аневризмы сосудов головного и спинного мозга (артериовенозные аневризмы), аорты (например, сочетающаяся с коарктацией аорты (см.), а также аневризмы при синдроме Марфана (см.). Причины развития приобретенных аневризм подразделяют на воспалительные, невоспалительные и травматические. К первым относят аневризмы при наличии аортита (см.), а также микотические аневризмы артерий головного мозга. Основной причиной невоспалительных аневризм считают атеросклероз (см.), причиной их расслоения — артериальную гипертензию (см.), а при аневризме сердца — инфаркт миокарда (см.). Травматические аневризмы аорты чаще возникают при тупой травме грудной клетки (специфической, локальной) или закрытой черепно-мозговой травме и представляют собой, как правило, осумкованную гематому (см.).

Аневризма аорты (выбухание)

Механизм развития приобретенных аневризм связан с разрушающими или атрофическими процессами в сосудистой стенке, связанными с замещением или разрушением эластических и мышечных волокон. В возникновении мешковидных аневризм значение придают врожденным особенностям строения стенок артерий. Травматическая аневризма чаще возникает при механическом повреждении сосуда. Расслаивающая аневризма характеризуется наличием дефекта в стенке артерии (чаще — аорты), через который кровь поступает в средний слой сосудистой стенки и под давлением распространяется там параллельно магистральному направлению кровотока, расслаивая стенку аорты. По ходу сосуда такая аневризма может вновь прорываться в его просвет, что приводит к образованию двух параллельных каналов для кровотока. При развитии аневризмы сердца преобладающим фактором является локальная слабость сердечной стенки, обусловленная чаще всего трансмуральным инфарктом миокарда (см.).

Клиническая картина

Аневризма аорты

По месту локализации выделяют аневризмы восходящей части аорты, поперечной дуги аорты, нисходящей грудной аорты, торакоабдоминальную, а также травматическую с типичной локализацией в зонах наибольшей фиксации аорты дистальнее левой подключичной артерии.

Клиническая симптоматика характерна только при больших размерах аневризмы, обусловливающей сдавление окружающих тканей и органов.

При аневризмах грудной части аорты нарушается бронхиальная и трахеальная проходимость, отмечается также венозный застой в верхних конечностях и шее из-за сдавления верхней полой и безымянной вен, боли от сдавления спинномозговых нервов и позвоночника. Вследствие сдавления ветвей возвратного нерва возникает осиплость голоса.

Ложная аневризма нисходящей части аорты, развивающаяся на месте атеросклеротической бляшки (вид со стороны просвета аорты)

Расслаивающая аневризма; заштрихованы места разрыва и расслоения аорты

Схема расслаивающей аневризмы

Аневризма восходящей части аорты приводит к появлению признаков аортального порока сердца. При аневризмах брюшной части аорты возможно развитие «брюшной жабы», нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта.

Клиника расслоения аорты также зависит от места его локализации. Характерно возникновение внезапной интенсивной боли в груди или же в области спины со смещением по ходу аорты. Боль не снимается даже наркотическими анальгетиками. О дальнейшем расслаивании аорты свидетельствует постепенное изменение ее локализации, а также смещение. Состояние больных тяжелое, напоминающее шок (см.), однако артериальное давление первоначально повышено. При распространении расслаивания возможны попадание крови в перикард с тампонадой сердца, аортальная недостаточность из-за отрыва аортальных клапанов, ишемии различных органов. Нередко отмечается асимметрия пульса и артериального давления на верхних и нижних конечностях.

По течению расслаивающая аневризма аорты может быть острой (часы), подострой (дни, редко 2—4 недели), хронической (месяцы). Без лечения в первые 2 недели погибают 70% больных, 50% выживших умирают в течение года. Самая частая причина смерти — разрыв аорты.

Аневризма дуги аорты со смещением трахеи

Аневризма сердца

Постинфарктные аневризмы делят на острые (1—2 недели от возникновения инфаркта), подострые (3—6 недель) и хронические. Для острых и подострых аневризм типично наличие в истории болезни обширного трансмурального инфаркта миокарда (см.), расширения сердца, прекардиальной пульсации, прогрессирующей сердечной недостаточности, обычные средства на которую действуют слабо. Прослушивание выявляет ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, нередко разного тембра, иногда определяется шум трения перикарда.

При хронической аневризме проявляющиеся симптомы зависят от ее размеров и локализации. При этом постинфарктные аневризмы чаще локализуются на переднебоковой стенке и верхушке, могут распространяться на область передних перегородок.

При небольших аневризмах больные при отсутствии тяжелых физических нагрузок могут жаловаться на перебои в работе сердца, сердцебиения. В остальных случаях развиваются одышка и боли в области сердца или за грудиной. Прекардиальная пульсация определяется у половины больных. Иногда она видна на глаз, но чаще определяется прощупыванием с усилением в положении больного на левом боку.

Аневризма левого желудочка

Аневризмы сосудов головного и спинного мозга

Аневризмы сосудов центральной нервной системы делят на артериальные и артериовенозные. Первые встречаются преимущественно в головном мозге, вторые могут образовываться и в головном, и в спинном мозге. Различают две формы клинического течения артериальных аневризм — апоплексическую и опухолеподобную. Наиболее часто встречается первая из них. Она характеризуется внезапным развитием кровоизлияния под оболочку мозга, обычно без предшествующих симптомов. Иногда больных до кровоизлияния может беспокоить боль в лобно-глазничной области, в редких случаях наблюдаются парезы черепных нервов. Ведущий симптом разрыва аневризмы — выраженная головная боль, которая быстро распространяется. Одновременно возникают тошнота, многократная рвота. На различное время может утрачиваться сознание. Затем присоединяется менингеальный синдром, могут отмечаться эпилептиформные припадки. В остром периоде возможно повышение температуры, в крови отмечается немного повышенное содержание лейкоцитов, в спинномозговой жидкости — примесь крови.

Разрыв аневризм у основания черепа сопровождается поражением глазодвигательного нерва. Помимо подоболочечного кровоизлияния (см.) при разрыве аневризм может произойти кровоизлияние в вещество мозга, что сопровождается появлением очаговой симптоматики, а также в желудочки мозга; последнее протекает наиболее тяжело и быстро приводит к гибели больного.

В некоторых случаях артериальные аневризмы при медленном увеличении сдавливают мозг и имитируют течение доброкачественных опухолей. Преимущественно они образуются в кавернозном синусе и хиазмальной области.

Артериовенозные аневризмы (артериовенозные ангиомы, артериовенозные мальформации) являются врожденной аномалией строения сосудов и характеризуются отсутствием в них капилляров. Это приводит к прямому сбросу артериальной крови в венозную сеть. При этом возникает феномен «обкрадывания» мозговой ткани. Сосудистые новообразования представляют собой клубки переплетенных между собой артерий и вен разного размера. В головном мозге они могут занимать большую часть полушария, локализуясь преимущественно в лобно-теменных отделах.

Симптомы артериовенозных аневризм головного мозга — внутримозговые кровоизлияния и эпилептиформные припадки.

Артериовенозные аневризмы спинного мозга до первого кровоизлияния могут проявляться преходящими расстройствами в двигательной и чувствительной сферах зон иннервации спинномозговых нервов, которые близко расположены к аневризме. В зависимости от уровня поражения кровоизлияние характеризуется развитием парезов от одной до всех конечностей, параличей с чувствительными и тазовыми нарушениями. После таких инсультов восстановление функций происходит в редких случаях, сохраняются стойкие неврологические нарушения.

Диагностика

Аневризма аорты

В диагностике аневризмы аорты значение имеют данные объективного исследования: систолический шум над аневризмой при прослушивании, прощупывание пульсирующего опухолевидного образования в верхней части живота при торакоабдоминальной аневризме; данные инструментальных методов обследования: обзорная рентгенография грудной и брюшной полости (локальное расширение тени аорты различной величины), эхокардиография с определением диаметра аорты в месте предполагаемого расширения, компьютерная и магнитно-резонансная томография;  «золотым стандартом» является аортография.

Подтвердить диагноз расслаивающей аневризмы аорты позволяют динамическая рентгенография (расширение тени аорты, двойной контур), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эхокардиография, доплерография, аортография. При расслаивании грудного отдела при диагностике особенно велика роль чреспищеводной эхокардиографии. Чувствительность и специфичность метода достигают 90%.

Дифференцировать аневризмы грудной аорты следует с объемными образованиями легких и средостения, брюшной аорты — с объемными образованиями органов брюшной полости, поражениями тонкокишечных лимфоузлов, почечной патологией, опухолями забрюшинного пространства.

Аневризма сердца

У больных с острой и подострой аневризмой могут отмечаться длительный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. На ЭКГ отмечается «застывшая» картина острого трансмурального инфаркта миокарда (см.).

Для диагностики хронических аневризм используется ЭКГ: характерно наличие желудочкового комплекса типа QS в сочетании с приподнятым над изолинией сегментом ST. При локализации аневризмы в передней стенке левого желудочка такие изменения обнаруживают не менее чем в 3 грудных отведениях. При рентгенографии выявляется изменение контура левого желудочка с мешковидным выпячиванием (у половины больных). Эхокардиография позволяет выявить аневризму задней стенки левого желудочка. Решающее значение принадлежит рентгеноконтрастной коронаровентрикулографии, при которой четко выявляются участки с нарушением сократительной деятельности стенки желудочка.

Аневризмы сосудов головного и спинного мозга

Диагностика как артериальных, так и артериовенозных аневризм клинически представляет большие трудности. Основой является только церебральная артериография, которую при наличии показаний выполняют даже в остром периоде инсульта. В ряде случаев информативна компьютерная томография головы с контрастным усилением.

Лечение

Аневризма аорты

Лечение больного аневризмой аорты в целом включает наблюдение, операцию, извлечение тромбов, вшивание искусственного сосудистого протеза, закрытие протеза снаружи стенкой аневризмы.

При расслаивающей аневризме в первую очередь необходим контроль за повышенным артериальным давлением и сократимостью миокарда, что имеет очень важное значение. Экстренная операция показана при расслоении восходящей аорты с целью ее осмотра и удаления с последующим протезированием. Первоначально расслоение нисходящей аорты лечат соответствующими медикаментами, так как в этом случае риск разрыва меньше. Позже проводится ее восстановление, хотя признаки продолжающегося расслоения сохраняются. В послеоперационном периоде необходимы длительное наблюдение за состоянием пациента, коррекция артериальной гипертензии, повторные исследования при помощи компьютерной томографии.

Аневризма сердца

Лечение преимущественно хирургическое. Показаниями к операции являются прогрессирующая сердечная недостаточность, учащение приступов стенокардии, угрожающие формы желудочковой аритмии, тромбоэмболии вследствие образования тромбов в аневризматическом мешке. Если оперативное вмешательство противопоказано, проводится симптоматическая консервативная терапия. Применяются кардиотоники, антикоагулянты, дыхательные аналептики.

Аневризмы сосудов головного и спинного мозга

Консервативная терапия при разрыве аневризм такая же, как при кровоизлиянии в мозг (см. Инсульт). Единственным радикальным средством лечения аневризм является хирургическое вмешательство. Прогноз более благоприятен при проведении операции в плановом порядке.