ГЕПАТОМА — Медицинский справочник

Определение

Гепатома — первичный гепатоцеллюлярный рак печени, является наиболее частой злокачественной опухолью в мире, но реже встречается в Европе.

Этиология и патогенез

Предраспологают к развитию гепатомы все виды цирроза, но наиболее часто она диагностируется у больных вирусным (вирус гепатита В) циррозом печени.

Гепатит В в 100 раз увеличивает риск развития гепатомы. Имеются данные о роли в развитии первичного рака печени афлотоксина — продукта обмена желтого плесневого гриба, широко распространенного в экваториальной Азии и Африке. Особенно часто канцерогенное вещество обнаруживается в рисе, горохе, сое, пшенице и некоторых других пищевых продуктах. На возникновение первичного рака печени могут оказывать влияние хроническая алкогольная интоксикация, инфекционные и паразитарные болезни, протекающие с поражением печени. Из глистных заражений ведущее место в возникновении рака печени занимает описторхоз, шистосомоз. На образование гепатом влияет длительное применение андрогенов.

Первичный рак печени занимает 7—8-е место по частоте среди злокачественных опухолей человека. По ориентировочным данным ВОЗ, этой опухолью в мире ежегодно заболевают около 250 тыс. человек. Рак печени особенно широко распространен в развивающихся странах, в которых на его долю приходится более 8% от общего числа злокачественных опухолей у мужчин и 3,5% — у женщин.

Патанатомия

По гистологическому строению гепатома — гепатоцеллюлярный рак, возникающий из эпителия ткани печени; по макроскопической картине — опухоли в виде единичного или множественных (уницентрический и мультицентрический рост) узлов, а также диффузный рак с инфильтративным ростом.

Клиническая картина

Типичными симптомами для гепатомы являются боль в правом подреберье или надчревной области, иногда иррадиирующая в спину и правую лопатку, увеличение печени, лихорадка, снижение аппетита, общая слабость, асцит, желтуха.

Боль вначале нерезкая, в виде чувства тяжести, распирания или давления в подреберье, в дальнейшем тупая, постоянная, ноющая боль, которая не зависит от приема пищи, но может усиливаться к концу дня, а иногда и ночью. Интенсивность ее нарастает, и со временем она становится нестерпимой.

Такая динамика болевых ощущений связана с растяжением капсулы печени растущей опухолью и зависит от скорости роста новообразования.

Увеличение печени является важным объективным признаком первичного рака печени. К моменту установления диагноза печень достигает значительной величины. Особенно показательно неравномерное увеличение органа. Консистенция органа плотная. Более чем у половины больных поверхность печени бугристая. Другим важным признаком служит болезненность при пальпации печени.

Лихорадка наблюдается у большинства больных, но каких-либо закономерностей в характере температурной кривой не обнаружено.

У некоторых больных бывают кратковременные единичные незначительные подъемы температуры, в других случаях температура держится на высоких цифрах в течение длительного времени и является ведущим признаком рака.

Снижение аппетита, похудение, общая слабость относятся к числу частых жалоб при раке печени. Вначале эти симптомы мало выражены, с течением времени они прогрессируют. В относительно короткий срок исчезает аппетит, потеря массы тела становится ощутимой, резко усиливается общая слабость.

Асцит (геморрагический) при гепатоме встречается почти у половины больных. Иногда накопление асцитической жидкости зависит от степени распространенности опухолевых клеток по брюшине, в других случаях от нарушения белкового баланса, сдавления или тромбоза воротной вены.

Желтуха обнаруживается реже, примерно у 1/3 заболевших. Она зависит от степени поражения внепеченочных протоков метастазами или от механической закупорки внутрипеченочных желчных протоков опухолью. Желтуха возникает в поздних стадиях заболевания, но в отдельных случаях является первым наиболее характерным симптомом. Важно отметить, что кожный зуд у больных желтухой, обусловленной раком печени, наблюдается редко.

Диагностика

Диагноз в типичных случаях устанавливают на основании характерной клинической симптоматики. Лабораторные исследования крови часто показывают повышение СОЭ, реже невысокий лейкоцитоз с относительной лимфопенией, в отдельных случаях анемию. Биохимические исследования крови могут выявить снижение уровня альбуминов и повышение бета- и гамма-глобулинов, повышение активности щелочной фосфатазы и отклонение других показателей от нормальных цифр. Однако обнаружить какие-либо диагностически значимые закономерности не удается. У 80% больных выявляется увеличение в сыворотке крови альфа-фетопротеина (более 4 нг/мл) (иммуно-химическая реакция Абелева—Татаринова).

УЗИ печени позволяет выявить признаки очагового поражения печени у 75% больных гепатомой.

Радиоизотопное сканирование нередко используется при амбулаторном обследовании больных, что позволяет обнаружить очаговые поражения печени небольшого размера. Компьютерная томография проводится только тогда, когда диагноз сомнителен или УЗИ не дает четкого представления.

Биопсия печени, проводимая под ультразвуковым контролем, является безопасной и обязательной для подтверждения диагноза на гистологическом уровне.

Дифдиагностика

Дифдиагноз на основании клинических данных проводится с широким кругом заболеваниий в зависимости от клинической формы рака печени. При увеличении печени в амбулаторных условиях прежде всего исключают диффузные поражения печени на почве безжелтушного вирусного гепатита, острой жировой дистрофии, хронического гепатита и цирроза. Решающими диагностическими критериями являются большая величина и неравномерное увеличение печени, плотная консистенция, бугристая поверхность и болезненность при пальпации, а также быстрое прогрессирование заболевания.

Кисты печени чаще встречаются у женщин, прощупываются в виде округлого упругого образования с гладкой поверхностью, медленно прогрессируют и не сопровождаются нарушением общего состояния. Гемангиомы печени имеют мягкую или эластическую консистенцию, малоболезненны, прогрессируют медленно, не сопровождаются симптомами интоксикации. Эхинококковая киста чаще обнаруживается у лиц, проживающих в очаговых районах, имеет эластическую консистенцию, сопровождается аллергическими реакциями, развивается медленно. При альвеококкозе размеры печени увеличиваются медленно, общее состояние больного долго остается удовлетворительным, часто наблюдается эозинофилия, положительны диагностические тесты на наличие эхинококковых антигенов. Желтушную форму рака печени дифференцируют с широким кругом заболеваний, сопровождающихся желтухой.

Лечение

Радикальным методом лечения гепатомы является оперативное вмешательство. Операция — анатомическая резекция, проводится в специализированных центрах. Но хирургическое вмешательство возможно только у 20—30% больных, с массивной формой или узловой, если узлы расположены в пределах одной доли или на небольшом расстоянии друг от друга. Трансплантация печени при гепатоме не является оправданной за исключением локализованных опухолей фиброламеллярного типа.

С паллиативной целью проводят лучевое или химиотерапевтическое лечение, а также хирургические вмешательства, уменьшающие кровоснабжение опухоли. Лучевая терапия широкого распространения не получила из-за малой устойчивости печени к ионизирующему излучению. Существенного продления жизни больных получить не удается.

Химиотерапевтическое лечение столь же малоэффективно. Из изученных препаратов наиболее эффективным оказался адриамицин, с помощью которого удается получить кратковременную и частичную ремиссию у 10—44% больных. Не увенчались успехом попытки замедлить развитие опухоли путем перевязки печеночной артерии. Средняя выживаемость больных с момента диагностики гепатомы составляет 12 недель, а 5-летняя выживаемость после радикальной операции по поводу опухоли равняется 15%.

Профилактика

Профилактика рака печени заключается в исключении факторов, способствующих возникновению опухоли, а также диспансеризации лиц, имеющих призводственный контакт с веществами, характеризующимися гепатоканцерогенным действием. Очевидно, в будущем может оказать позитивное влияние на распространение гепатомы вакцинация против вируса гепатита В.