ГИПОПАРАТИРЕОЗ — Медицинский справочник

Определение

Гипопаратиреоз, или недостаточность околощитовидных желез, — заболевание, связанное с изменением секреции паратиреоидного гормона, характеризующееся выраженными нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, повышенной нервной возбудимостью и судорожным синдромом.

Этиология и патогенез

Основными причинными формами гипопаратиреоза являются: послеоперационный; связанный с лучевым, сосудистым, инфекционным повреждениями околощитовидных желез; идиопатический (при врожденном недоразвитии, отсутствии околощитовидных желез или аутоиммунного генеза).

В механизме развития заболевания главную роль играет абсолютный или относительный дефицит паратиреоидного гормона с гиперфосфатемией и гипокальциемией, развитие которых связано с нарушением всасывания кальция в кишечнике, понижением его мобилизации из костей и относительным уменьшением его канальцевой реабсорбции в почках. Недостаток паратиреоидного гормона приводит к снижению уровня кальция в крови и самостоятельно, и опосредованно — в связи с уменьшением синтеза в почках активной формы витамина D3. Отрицательный кальциевый и положительный фосфорный баланс нарушает электролитное равновесие, изменяются соотношения кальций—фосфор—натрий—калий. Это ведет к универсальному нарушению проницаемости клеточных мембран, в частности, и в нервных клетках, к изменению процессов поляризации в области синапсов. Возникающее в результате этого повышение нервно-мышечной возбудимости и общей вегетативной реактивности приводит к повышению судорожной готовности и тетаническим кризам.

В развитии тетании значительная роль принадлежит нарушению превращения магния и развитию гипомагнезиемии (снижение магния в крови). Это способствует проникновению ионов натрия в клетку и выходу из клетки ионов калия, что тоже способствует повышению нервно-мышечной возбудимости. Такое же действие вызывает и возникающий при этом сдвиг кислотно-щелочного состояния в сторону алкалоза.

Патанатомия

Анатомическим субстратом гипопаратиреоза является отсутствие околощитовидных желез. Во внутренних органах и стенках крупных сосудов при гипопаратиреозе возможно отложение солей кальция.

Клиническая картина

Больного гипопаратиреозом беспокоят парестезии, похолодание и чувство ползания мурашек во всем теле, особенно в конечностях, судорожные подергивания в мышцах, приступы болезненных тонических судорог, нервозность. В поздних стадиях заболевания появляются изменения кожи, катаракта, кальцинаты в различных органах и в подкожной клетчатке. По течению и характеру клинических особенностей гипопаратиреоза выделяют его формы: явную (манифестную), с острыми и хроническими проявлениями и скрытую (латентную).

Клиническая симптоматика складывается из нескольких групп симптомов: повышения нервно-мышечной проводимости и судорожной готовности, висцеро-вегетативных и нервно-психических нарушений.

Наиболее типичны для гипопаратиреоза приступы тетании, начинающиеся с парестезий, фибриллярных подергиваний мышц, переходящих в тонические судороги, вовлекающие преимущественно симметричные группы сгибателей конечностей (чаще верхних), при тяжелых формах — также мышцы лица. Во время приступа руки согнуты в суставах, кисть — в форме «руки акушера»; ноги вытянуты, сжаты между собой, стопа находится в состоянии резкого подошвенного сгибания с согнутыми пальцами («педальный спазм»).

Судороги лицевой мускулатуры вызывают «сардоническую» форму рта, наступает спазм жевательной мускулатуры (тризм), судороги век. Судороги дыхательных мышц и диафрагмы могут вызывать затруднение дыхания. Особенно опасен нередко наблюдающийся у детей ларингоспазм и бронхоспазм. Из-за спазмов гладкой мускулатуры пищевода нарушается глотание. В связи с пилороспазмом появляется рвота. Из-за изменения тонуса мускулатуры кишечника и мочевого пузыря — поносы или запоры, дизурия (нарушение мочеиспускания), боли в животе.

Судороги при гипопаратиреозе очень болезненны. Сознание при тетании обычно сохранено и нарушается редко, лишь при особенно тяжелых приступах.

Приступы бывают разной длительности: от нескольких минут до нескольких часов, возникают с разной частотой. При преобладании во время приступа тонуса симпатической нервной системы приступ протекает с бледностью из-за спазма периферических сосудов, с тахикардией, повышением артериального давления. При преобладании тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы типичны рвота, поносы, повышенное мочевыделение, брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений), гипотония. Вне приступов тетании вегетативные нарушения у больных проявляются ощущением похолодания или жара, потливостью, стойким дермографизмом, головокружением, обмороками, нарушениями зрительной аккомодации, косоглазием, диплопией, мигренью, звоном в ушах, ощущением «закладывания» ушей, неприятными ощущениями в области сердца с картиной коронароспазма и нарушениями ритма. При длительной гипокальциемии развиваются изменения психики, неврозы, эмоциональные нарушения (депрессия, приступы тоски), бессонница.

Наиболее тяжелые неврологические изменения наблюдаются у больных с внутричерепной кальцификацией, в частности в области базальных ганглиев, а также над турецким седлом, иногда в области мозжечка, что вызывает явления эпилептиформного типа и паркинсонизм.

При длительном течении гипопаратиреоза может возникнуть катаракта, обычно подкапсульная, двусторонняя, иногда наблюдается отек соска зрительного нерва. Возникают изменения зубочелюстной системы: у детей — нарушения формирования зубов; у больных всех возрастных групп — кариес, дефекты эмали.

Характерны нарушения роста волос, раннее поседение и поредение волос, ломкость ногтей, изменения кожи: сухость, шелушение, экзема, эксфолиативный дерматит. Очень часто развивается кандидамикоз.

Острая форма заболевания протекает с частыми и тяжелыми приступами тетании и трудно компенсируется.

Хроническая форма течет мягче, при адекватной терапии можно добиться длительных (многолетних) бесприступных периодов.

Латентная форма протекает без видимых внешних симптомов и выявляется только на фоне провоцирующих факторов или при специальном обследовании.

Провоцирующими факторами при латентном гипопаратиреозе могут быть волнения, уменьшение поступления с пищей кальция и увеличение поступления фосфатов, физическая нагрузка, предменструальный период, инфекции, интоксикации, переохлаждение или перегревание, беременность, лактация. Как правило, судорожные явления и развернутая картина гипопаратиреоидного криза возникают при снижении содержания кальция в крови до 1,9—2,0 ммоль/л.

Диагностика и дифдиагностика

Диагностика явных форм гипопаратиреоза нетрудна. Она основана на данных анамнеза (операция на щитовидной или околощитовидной железах); наличии нервно-мышечной возбудимости с приступами тонических судорог или готовностью к судорогам; наличии гипокальциемии и гипокальцурии; гиперфосфатемии и гипофосфатурии; на снижении уровня паратиреоидного гормона сыворотки; на снижении выделении цАМФ с мочой, достигающей нормального значения после введения препаратов паратиреоидного гормона; на наличии кальцификации тканей, на изменениях эктодермальных производных — кожи, волос, ногтей, эмали зубов.

При гипопаратиреозе содержание общего кальция крови снижается ниже 2,25 ммоль/л, при уровне менее 4,75 ммоль/л кальций перестает определяться в моче (в пробе Сулковича). Для выявления скрытой недостаточности околощитовидных желез используют пробы, характеризующие повышение механической и электрической возбудимости нервно-мышечного аппарата. С их помощью выявляются следующие симптомы.

Симптом Хвостека — сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода лицевого нерва впереди наружного слухового прохода.

Симптом Труссо — судороги в области кисти через 2—3 мин после перетягивания плеча жгутом или манжеткой аппарата для измерения артериального давления.

Симптом Вейса — сокращение круглой мышцы век и лобной мышцы при поколачивании у наружного края глазницы.

Симптом Гофмана — появление парестезий при надавливании в участках разветвления нервов.

Симптом Шлезингера — судороги в разгибательных мышцах бедра и стопы при быстром пассивном сгибании ноги в тазобедренном суставе при выпрямленном коленном суставе.

Симптом Эрба — повышенная электровозбудимость нервов конечностей при раздражении слабым гальваническим током.

Проба с гипервентиляцией является причиной усиления судорожной готовности или развития приступа тетании при глубоком форсированном дыхании.

Следует помнить, что все эти пробы неспецифичны и выявляют не гипопаратиреоз как таковой, а повышенную судорожную готовность. При наличии судорожного симптомокомплекса требуется дифференциальная диагностика с заболеваниями, сопровождающимися судорогами и гипокальциемией. Это метаболические тетании (при неполном всасывании (синдром мальабсорбции, поносы) или потеря кальция (рахит, гиповитаминоз В, остеомаляция (размягчение костей), лактация); при повышенной потребности в кальции (беременность), хронической почечной недостаточности; при алкалозе (гипервентиляционная, гастрогенная — при рвоте, гипокальциемическая — при гиперальдостеронизме); при органических поражениях центральной нервной системы (сосудистые поражения, энцефалопатии, менингиты). Помимо метаболических тетаний, гипопаратиреоз необходимо дифференцировать с гипомагнезиемией и судорожными проявлениями при гипогликемиях. От судорожных припадков надо отличать генноинженерную эпилепсию как таковую, столбняк, бешенство, отравления и интоксикации. В отличие от гипопаратиреоза и псевдогипопаратиреоза при большинстве видов тетании нет нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

Гипопаратиреоз может быть компонентом синдрома множественной эндокринной недостаточности аутоиммунного происхождения, в сочетании с кандидозом — генетического синдрома с картиной недостаточности околощитовидных желез, коры надпочечников и грибкового поражения кожи и слизистых с частым развитием кератоконъюнктивита.

Гипопаратиреоз необходимо отличать от псевдогипопаратиреоза и псевдогипопсевдопаратиреоза (неистинного снижения функции паращитовидных желез и заболеваний с неистинным, подобным снижением функции паращитовидных желез, встречающимся при других патологических состояниях).

Псевдогипопаратиреоз — редкий наследственный синдром с клинико-лабораторными признаками недостаточности околощитовидных желез с повышенным или нормальным содержанием в крови паратиреоидного гормона, с низкорослостью, особенностями развития скелета (остеодистрофия, укорочение трубчатых костей конечностей, дефекты зубочелюстной системы), метастатической кальцинацией мягких тканей, нарушениями психики.

Лечение

Для лечения гипопаратиреозного криза внутривенно вводят 10%-ный раствор хлорида или глюконата кальция. Доза определяется тяжестью приступа и составляет от 10 до 50 мл (чаще 10—20 мл). Эффект должен наступить в конце вливания. В связи с возможностью интоксикации вводить препарат следует медленно. Инъекции целесообразно повторять 2—3 раза в сутки. В межприступный период его препараты (глюконат, лактат, хлорид) применяют перорально в дозе 1—2 г в сутки после еды.

При кризе применяют также паратиреоидин — экстракт околощитовидных желез крупного рогатого скота в дозе 40—100 ЕД (2—5 мл) внутримышечно. Эффект наступает через 2—3 ч и длится сутки с максимумом действия через 18 ч. Паратиреоидин для поддерживающей терапии применяют ограниченно из-за возможности развития резистентности и возникновения аллергии. При необходимости проводят курсы лечения по 1,5—2 месяца с перерывами по 3—6 месяцев. Важное значение имеют препараты витамина D, которые усиливают кишечную абсорбцию и реабсорбцию кальция в почечных канальцах, стимулируют его мобилизацию из костей. Наиболее эффективны препараты витамина D в масляном растворе в дозах 1,0,5 и 0,25 мкг в капсулах для перорального применения. В остром периоде суточная доза может составлять 2—4 мкг на 2 приема, поддерживающая — 0,5—1 мкг в сутки.

Сохраняет определенное значение лечение витаминами: D2 (эргокальциферол), в спиртовом (200 тыс. МЕ/мл) и масляном (200, 50, 25 тыс. МЕ/мл) растворах. В остром периоде назначают по 200—400 тыс. МЕ/мл, поддерживающая доза — 25—50 тыс. МЕ/мл.

Широко используется лечение 0,1%-ным масляным раствором дигидротахистерола (тахистин, АТ10 в капсулах), 1 мл которого содержит 1 мг дигидротахистерола. В остром периоде назначают по 1—2 мг каждые 6 ч, поддерживающая доза — 0,5— 2 мл в день (подбирается индивидуально).

Лечение проводят под контролем исследования уровня кальция в крови во избежание передозировки и развития гиперкальциемии, которая сопровождается повышенным мочевыделением, сухостью во рту, жаждой, слабостью, головной болью, тошнотой, болями в животе, запорами. В данном случае следует отменить прием препаратов кальция и провести лечение как при гиперкальциемическом кризе.

Для лечения гипопаратиреоза применяется диета, богатая солями кальция и магния (молоко, молочные продукты, овощи, фрукты) с ограничением фосфора (мясо). Отказ от мясных продуктов необходим особенно в период тетании. Желательно введение с пищей эргокальциферола, который содержится в рыбьем жире, сельди, печени, яичном желтке. Для устранения гипомагнезиемии при гипопаратиреозе назначают сульфат магния в 25%-ном растворе по 10—20 мл внутримышечно, при алкалозе — хлорид аммония до 3—7 г в сутки. Используют с целью симптоматической терапии седативные и пртивосудорожные препараты (люминал, бромиды). При наличии ларингоспазма прибегают к интубации или трахеотомии.

Для создания депо кальция в организме делают подсадку в мышцу консервированной кости. Предпринимались попытки подсадки околощитовидных желез, хотя эффективность этих методов сомнительна.

При псевдогипопаратиреозе лечение паратиреидином неэффективно из-за нечувствительности к нему тканей-мишеней. Гипокальциемию приходится у таких больных компенсировать введением препаратов кальция и витамина D.