ЖЕЛТУХА — Медицинский справочник

Определение

Желтуха — это симптом окрашивания в желтый цвет слизистых оболочек, непрозрачной оболочки глаз, кожных покровов. Она развивается при определенных нарушениях и формирует синдром, требующий дифференциальной диагностики. Все желтухи делят на 3 вида: гемолитические (надпеченочные), паренхиматозные (печеночные) и механические (подпеченочные).

Истинную желтуху следует отличать от ложной, которая возникает при длительном приеме некоторых лекарственных средств (акрихин, этакридин), при постоянном контакте с некоторыми промышленными красками, обильном употреблении моркови (каротинемия) или апельсинов. Ложную желтуху позволяет отличить отсутствие окрашивания слизистых оболочек.

Этиология и патогенез

Окрашивание слизистых оболочек при желтухе не является отличительным признаком для установления причин заболевания. В зависимости от уровня обмена билирубина выделяют надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную) и подпеченочную (механическую, обтурационную) желтуху.

Билирубин образуется при распаде гемоглобина. Этот билирубин циркулирует в крови, он нерастворим в воде, не выделяется с мочой. Его называют свободным, или непрямым. При гемолитической анемии (см.) в результате обильного разрушения эритроцитов возникает большое количество свободного билирубина, которое печень не в состоянии преобразовать.

В случаях повреждения печеночных клеток возникает паренхиматозная желтуха, в результате которой в крови содержится повышенное количество связанного (прямого) билирубина, который выделяется с мочой, окрашивая ее в темный цвет. Одновременно в кишечнике образуется большое количество желчных пигментов, часть которых всасывается, но поскольку печеночные клетки повреждены, нарушается их дальнейшее превращение.

При обтурационной желтухе желчь не поступает в кишечник, поэтому стул становится светлым, повышается уровень прямого билирубина, желчные пигменты в моче отсутствуют. На основании билирубинового обмена дифференцировать желтуху не всегда возможно. Необходимо учитывать клиническую картину, данные опроса, лабораторных и инструментальных исследований.

Клиническая картина

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха

В основе гемолитической желтухи лежит разрушение эритроцитов, избыточное образование билирубина в костном мозге, с которым даже нормально функционирующая печень не может справиться. Она встречается при врожденной и приобретенной гемолитической анемии (см.), сепсисе (см.), лучевой болезни (см.), болезни Аддисона—Бирмера (см.), отравлениях (см.) мышьяком, фосфором, фенолами, при ДВС-синдроме. Печень при этом находится в состоянии повышенной нагрузки, но функционально поражена мало. Больной с гемолитической желтухой должен быть проконсультирован гематологом.

При надпеченочной желтухе различают ряд общих симптомов, позволяющих ее отличить от других видов желтухи. К ним относятся умеренная желтушность слизистых оболочек, непрозрачной оболочки глаз и кожи наряду с более или менее выраженной бледностью, увеличением содержания непрямого билирубина в сыворотке крови, увеличение селезенки, а иногда и печени, резко окрашенный кал, повышенное количество предшественников эритроцитов в крови и увеличение выработки самих эритроцитов в костном мозге, укорочение продолжительности их жизни.

Функциональные печеночные пробы при гемолитической желтухе изменяются незначительно.

Печеночная желтуха

Печеночная желтуха возникает при поражении печеночной стенки, в результате чего страдает пигментный обмен в печени. Это отмечается при гепатитах (см.) А и В (гепатит С протекает большей частью без желтухи), токсических гепатитах, некоторых формах цирроза печени (см.), опухолях (см.), кистах (см.), паразитарных заболеваниях печени, острой и хронической печеночной недостаточности. Прежде всего у такого больного необходимо исключить наличие инфекционного заболевания.

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую.

Печеночно-клеточная желтуха — одно из самых частых проявлений острых и хронических поражений печени. Возникновение ее может быть связано с вирусным гепатитом (см.), инфекционным мононуклеозом (см.), лептоспирозом (см.), токсическим поражением печени (алкогольная интоксикация, отравление химическими веществами, непереносимость лекарственных препаратов и др.), хроническим активным гепатитом, циррозом печени, печеночно-клеточным раком (см.). Выведение билирубина в кишечник при данном виде желтухи понижено, а в разгар желтухи иногда вовсе отсутствует. Отмечается выведение билирубина с мочой (билирубинурия).

Холестатическая желтуха часто наблюдается при хроническом холестатическом гепатите, первичном билиарном циррозе печени и приеме различных лекарственных препаратов, особенно аминазина, тестостерона, сульфаниламидов. Причиной этого вида желтухи является нарушение превращения и образования компонентов желчи, а также изменение проницаемости капилляров. Отмечаются повышенное содержание в сыворотке крови прямого и непрямого билирубина, желчных кислот, выделение желчных пигментов с мочой и калом.

Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью ферментов, ответственных за захват, транспорт и выделение билирубина из клеток печени. Этот вид желтухи наблюдается при длительном голодании, иногда после введения некоторых лекарственных веществ, конкурирующих с билирубином за захват клетками печени.

Подпеченочная желтуха

Подпеченочная (обтурационная) желтуха развивается при нарушении оттока желчи по желчным путям. Причиной ее являются закрытие печеночного или общего желчного протока камнями, паразитами, сдавление головки поджелудочной железы или фатерова соска опухолью, а также кистой (см.) и хроническое воспаление поджелудочной железы, рубцовое сужение общего желчного протока и др. Препятствие току желчи обусловливает повышение давления в вышележащих желчных путях. Желчный пигмент при этом проходит через стенки расширенных желчных капилляров, клетки печени наполняются желчью, которая поступает в кровь. Обтурационная желтуха характеризуется постоянным нарастанием желтушности кожи. В редких случаях, например при периодической закупорке камнем общего желчного протока, желтуха то появляется, то исчезает. При продолжительной желтухе, особенно механической, кожа приобретает зеленоватый и даже черный оттенок. При отсутствии в кишечнике желчи испражнения светлые, землистого цвета, с большим количеством жиров. Желчные пигменты в моче отсутствуют, содержание билирубина в крови значительно повышено, в крови накапливаются и другие составные части желчи.

Переполнение желчных путей при закупорке больших желчных протоков: 1 — закупорка печеночного протока — пузырь в спавшемся состоянии; 2 — закупорка общего желчного протока — пузырь переполнен желчью

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз и дифференциальный диагноз основывается на клинических проявлениях, лабораторных данных, результатах инструментального (УЗИ, ФГДС) и рентгенологического обледования (табл. 3).

Желтуха у детей

Повышение уровня билирубина крови у новорожденных дает клиническую картину желтухи при уровне сывороточного билирубина 14 мг% и выше.

Другими критериями желтухи могут быть:

• желтуха, проявившаяся в первые 24 ч жизни и продолжающаяся больше одной недели у доношенных новорожденных и дольше 2 недель — у недоношенных;
• уровень общего сывороточного билирубина 13 мг% и выше у доношенных новорожденных и 15 мг% и выше — у недоношенных; величина прямого билирубина больше 1,5—2 мг%;
• повышение содержания общего сывороточного билирубина на 5 мг% и больше за 24 ч.

Схема рентгеновского снимка камней желчного протока (1) и общего желчного протока (2)

Рекомендуется исследовать следующие лабораторные показатели: общий и прямой билирубин, группу крови, резус-фактор, гематокрит. Важно проанализировать данные опроса со стороны матери, исключить нарушения беременности и родов и произвести внимательный осмотр новорожденного.

Гипербилирубинемии с повышением прямого билирубина

В эту группу входят в основном повышения уровня билирубина крови, сопровождающие врожденные инфекции и холестаз. Холестатическая билирубинемия связана с невозможностью выделения связанного прямого билирубина из клеток печени в двенадцатиперстную кишку. Различают 2 типа гепатобилиарной болезни:

• гепатит новорожденных, или гигантоклеточный гепатит, имеющий обычно хороший прогноз;
• дефекты развития печеночных путей.

Весьма важно дифференцировать дефекты развития желчных путей с нарушениями их проходимости с целью своевременного оперативного лечения. К последним, в частности, относятся опухоли, сдавливающие желчные пути, болезнь желчной пробки и муковисцидоз (меконеальная непроходимость). Продолжительное внутривенное питание может спровоцировать холестатическую желтуху. При прекращении внутривенных вливаний желтуха проходит. Механизм ее остается неясным.

Дифференциальная диагностика гепатита новорожденных и билиарной атрезии трудна, так как нельзя рассчитывать на данные лабораторных исследований.

Врожденное кистозное расширение желчного протока редко встречается у новорожденных. Муковисцидоз и его ранняя форма — мекониальная непроходимость — могут привести к повышению уровня прямого билирубина.

Галактоземия является ферментным заболеванием. При этом поражается печень, что выражается в резкой желтухе с повышением прямого, а отчасти непрямого билирубина. Другими симптомами заболевания являются расстройства пищеварения и отставание детей в умственном развитии.

При врожденном тирозинозе и его острой форме у новорожденного поражается печень, увеличивается селезенка, на коже появляются мелкие кровоизлияния в связи со снижением количества белка, отвечающего за свертывание крови. Моча имеет специфический запах. Лечение тирозиноза заключается в прекращении кормления грудью.

Таблица 3. Диагностические критерии различных видов желтух

Показатели	Виды желтух
	Механическая	Паренхиматозная	Гемолитическая
Клинические симптомы
Боли в печени	Выражены	Могут быть	Отсутствуют
Кожный зуд	Выражен	Может быть	Отсутствует
Лихорадка	Выражена	Умеренная	Во время криза
Оттенок кожи	Зеленоватый	Красноватый	Лимонный
Увеличение печени	Резкое	Умеренное	Не увеличена
Увеличение селезенки	Не увеличена	Не увеличена	Увеличена
Нарастание желтухи	Постепенное	Быстрое	При кризе
Стул	Обесцвечен	Обычный	Темный
Моча	Темная	Темная	Обычная
Лабораторные данные
Анемия	Отсутствует	Бывает редко	Выражена резко
Ретикулоцитоз	Отсутствует	Отсутствует	Значительный
Билирубин крови	Повышен прямой	Повышен прямой	Повышен непрямой
Билирубин мочи	Отрицательный	Положительный	Отрицательный
Уробилин мочи	Отрицательный	Положительный	Положительный
Изменение ФПП	Постепенное	Быстрое	Во время криза
Протромбиновый индекс	Снижен, реагирует на викасол	Снижен, не реагирует на викасол	Нормальный
Фосфатаза	Повышена	Снижена	Нормальная
Трансаминазы	Повышены	Повышены	Нормальные
Стеркобилин	Увеличен	Резко снижен	Отсутствует

Таблица 4. Дифференциально-диагностические симптомы при Rh- и АВ0-несовместимости

Несовместимость	Проявления
	Клинические					Параклинические
	Общие состояния	Желтуха		Анемия	Печень и селезенка	Реакция Кумбса	Реакция Андерсена	Эритробласты, ретикулоциты	Морфология эритроцитов
		Появление	Интенсивность
Rh	Нарушено	До 14 ч	+++	+–++	Увеличены	(+)	(–)	++	Моноциты
АВ0	Хорошее	1—2 дня	+–++	—	Не увеличены	(–)	(+)	+	Сфероциты

Гипербилирубинемии с повышением непрямого билирубина

К группе гипербилирубинемий с повышением непрямого билирубина относится, в частности, гемолитическая болезнь.

Гемолитическая болезнь новорожденных делится в зависимости от фактора возникновения на иммунную и наступившую в результате приобретенных дефектов эритроцитов.

Гемолитическая болезнь, обусловленная иммунными нарушениями, является наиболее частой формой гипербилирубинемии новорожденных. Она развивается при несовместимости организмов матери и плода по резусфактору и системе АВ0 (табл. 4). Редко встречается гемолитическая болезнь при несовместимости более редких факторов крови. Как известно, сенсибилизация при резуснесовместимости не наступает во время первой беременности. Это возможно лишь в том случае, если у первородящей были аборты или переливания резус-положительной крови. Клиническая картина при иммунных нарушениях зависит от времени проникновения антител: в очень малых количествах во время беременности или в более значительных количествах при поврежденной плаценте и во время родов. Симптоматика зависит от реактивности организма матери и связанной с ней способности к выработке антител, повреждающего воздействия антигена, зрелости печени и других органов новорожденного.

Известны три классические формы гемолитической болезни новорожденных:

• фетальный гидропс (водянка);
• желтуха новорожденных;
• анемия новорожденных.

Обычно не останавливаются на отдельных формах, а указывают на желтуху и анемию как на отдельные симптомы. Непосредственно после рождения желтуха может отсутствовать в связи с тем, что билирубин внутриутробно выделился через плаценту. Однако анемия выражена различно в зависимости от того, до какой степени организм компенсирует процессы разрушения эритроцитов. Новорожденный может родиться с фетальным гидропсом, основной причиной которого, по мнению некоторых авторов, являются анемия, кислородная недостаточность, снижение количества белков в плазме крови (табл. 4).

Гемолитическая болезнь при АВ0-несовместимости является также проявлением реакции антиген—антитело при группе крови матери 0, а новорожденного — АB или ВA или матери — АВ, а ребенка — ВA, и наоборот.

Метаболические эндокринные гипербилирубинемии

Более трудны в диагностике метаболические эндокринные гипербилирубинемии. Синдром Криглера—Найяра характеризуется гипербилирубинемией непрямого типа без разрушения эритроцитов. Желтуха у ребенка проявляется уже в первые дни после рождения.

Транзиторная семейная неонатальная гипербилирубинемия, или синдром Люцея— Дрискола, проявляется в повышении непрямого билирубина без данных, указывающих на разрушение эритроцитов. Считают, что она возникает под воздействием высокого содержания эстрогенов в сыворотке крови матери, нарушающих нормальное связывание билирубина.

Желтуха почти всегда сопутствует гипотиреоидному синдрому новорожденных. Больные имеют характерный вид, у них наблюдаются пониженное давление, грубый голос, большой живот и специфические отклонения в содержании гормонов щитовидной железы. У детей отмечается повышение уровня билирубина непрямого типа.

Многие лекарственные средства, гормоны и другие вещества играют роль в появлении повышенного уровня билирубина у новорожденных детей (сульфаниламиды, витамин К).

Лечение и профилактика

Профилактика и лечение гипербилирубинемии у новорожденных проводится в соответствии с диагнозом. Прогноз при нарушении билирубинового обмена у детей, сопровождающегося желтухой, зависит от основного заболевания и степени нарушения билирубинового обмена. При резком повышении содержания в крови непрямого билирубина у новорожденного выше 340 ммоль/л (более 20 мг%) и при отсутствии мер, направленных на его снижение (заменное переливание крови), возможно поражение головного мозга (билирубиновая энцефалопатия).