МАСТОИДИТ — Медицинский справочник

Определение

Мастоидит — это заболевание, характеризующееся острым воспалением тканей сосцевидного отростка.

Этиология

Причиной заболевания чаще всего являются острый гнойный отит (см.) или обострение хронического гнойного среднего отита, осложнениями которых и может быть мастоидит. Способствуют переходу инфекции на сосцевидный отросток при названных заболеваниях следующие причины: нерациональная терапия острого отита, высокая способность инфекции к заражению при ослаблении защитных сил организма, наличие сопутствующей патологии (диабет (см.), туберкулез (см.), нефрит (см.) и др.). У детей раннего возраста предрасполагающими факторами могут быть искусственное вскармливание, недостаточность питания, рахит (см.), диспепсия (см.), бронхопневмония (см.).

Патогенез

Мастоидит обычно развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим (с воздушными полостями) типом строения сосцевидного отростка. Изменения в сосцевидном отростке находятся в прямой зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссудативную и пролиферативно-альтеративную стадии мастоидита. Экссудативная стадия характеризуется наличием воспаления и утолщения слизистой оболочки ячеек отростка, а сами ячейки заполнены воспалительной жидкостью. Во второй стадии в процесс вовлекается костная ткань.

Кость разрушается специальными клетками, образуются новые ткани. Через 10— 20 дней от начала заболевания костные перегородки между ячейками омертвляются, образуя единую полость, которая заполнена гноем (эмпиема сосцевидного отростка). При неблагоприятном течении разрушение кости может перейти на твердую оболочку средней и задней черепных ямок. Нарушение целостности стенок сосцевидного отростка сопровождается выходом гноя под его надкостницу на поверхность. Гной из такого абсцесса может распространяться по капсульным пространствам между мышцами, образуя холодный гнойный натечник в области шеи.

Клиническая картина

Клиническая картина мастоидита характеризуется наличием общих и местных симптомов. Обычно на исходе острого отита (через 2—3 недели от его начала) отмечаются повторное повышение температуры тела до высоких цифр, ухудшение самочувствия больного, появление пульсирующей головной боли и изменений воспалительного характера в крови: умеренное повышение лейкоцитов в крови, постепенное повышение СОЭ. Больной предъявляет жалобы на боль в области сосцевидного отростка, шум в ухе, который усиливается по ночам, и значительное снижение слуха на стороне поражения. При объективном обследовании пациента выявляют незначительную отечность и покраснение кожи, сглаженность заушной складки; ушная раковина оттопырена кпереди или книзу. При прощупывании определяется резкая болезненность сосцевидного отростка со сосредоточением точек наибольшей болезненности в области верхушки, площадки и по заднему краю.

При отоскопическом исследовании больного определяется возобновление гноетечения и пульсации гноя сливкообразной консистенции, барабанная перепонка застойная, медно-красного цвета. Наиболее ценным диагностическим признаком при мастоидите является нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе, что обусловлено воспалением передней стенки сосцевидного отростка. В некоторых случаях к обычному гноетечению через прободение в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода, что становится возможным при формировании свища. Распространенность воспалительного процесса в сосцевидном отростке и переход его на соседние анатомические образования зависят от общей устойчивости организма больного и степени пневматизации (воздушности) — развития воздухоносных клеток, которые могут быть в чешуе височной кости, пирамиде, скуловом отростке. Активизация воспаления может привести к образованию поднадкостничного абсцесса (см.) в результате прорыва гноя из клеток под надкостницу.

Распространение гноя на те или иные анатомические области приводит к формированию различных форм мастоидита: бецольдовская форма (верхушечно-шейный мастоидит), зигоматицит (поражение скулового отростка), сквамит (поражение части височной кости), петрозит (поражение каменистой части височной кости).

Чаще всего прорыв гноя осуществляется через тонкие стенки клеток верхушки на ее внутренней поверхности между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами. В дальнейшем возможно проникновение гноя в средостение или заглоточное пространство, на переднюю поверхность позвонков. Подобная форма получила название верхушечно-шейного (бецольдовского) мастоидита. Характерным признаком бецольдовского мастоидита является наличие припухлости плотной консистенции на протяжении от верхушки сосцевидного отростка до ключицы. Цвет уплотнения варьирует от покраснения до синюшного оттенка. Пациент предъявляет жалобы на усиление боли при повороте головы, поэтому держит голову в вынужденном положении — голова склоняется на сторону поражения.

Для клинической картины петрозита свойственно наличие сильнейшей головной боли на стороне больного уха, которая усиливается в ночное время. Головная боль смещается в область глазницы, лба, виска или в зубы. При петрозите у больного могут отмечаться двоение в глазах и ограничение движений глазного яблока кнаружи вследствие поражения отводящего нерва. Распространение процесса на глазодвигательный нерв сопровождается ограничением движения глазного яблока кнутри и книзу. Сочетанное поражение глазодвигательного и отводящего нервов приводит к полной неподвижности глазного яблока (офтальмоплегия).

В случае перехода воспаления на нижнюю поверхность пирамиды возникают симптомы поражения IX, X, XI, XII пар черепно-мозговых нервов: ограничение подвижности мягкого нёба на пораженной стороне, отклонение в больную сторону высунутого языка, ограничение поднятия плеча.

Поражение сосцевидного отростка у детей раннего возраста Сосцевидный отросток полностью сформирован к концу 3-го года жизни ребенка, но уже в период новорожденности в сосцевидной части височной кости имеется большая полость (антрум). Распространение воспалительного процесса при остром гнойном отите у детей раннего возраста получило название антрита, а у детей первых месяцев жизни — отоантрита. Антрит сопровождается воспалением слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелитом окружающих тканей. Учитывая клинические проявления заболевания, выделяют две формы антрита: явную и скрытую. Явная форма сопровождается всеми характерными симптомами острого отита, зачастую осложняется развитием поднадкостничного абсцесса.

Болевой синдром (см.) проявляется плачем, ребенок отказывается от еды. При исследовании уха (отоскопии) отмечается размытость опознавательных пунктов барабанной перепонки, которая имеет розовый или сероватый цвет. В заушной области определяется припухлость, болезненная при прощупывании. При рентгенологическом исследовании выявляют снижение прозрачности полости сосцевидного отростка. При скрытой форме на первый план выходят симптомы токсикоза, а местные проявления заболевания выражены слабо или отсутствуют (особенно в первые дни от начала болезни). В последующем при скрытой форме нередко отмечается двусторонность поражения. В начале заболевания ребенок возбужден, сон нарушен. Нередко определяются признаки менингизма. Аппетит отсутствует, стул учащенный,

жидкий. Ежедневная прибавка массы тела не соответствует возрастной норме или отсутствует. Кожные покровы бледные и влажные. Пульс частый, тоны сердца приглушены. Со стороны дыхательной системы определяется одышка. В крови повышено содержание нейтрофильных лейкоцитов и СОЭ. Температура тела повышается до 38—39 °С, а при тяжелом течении держится на нормальных цифрах или слегка повышена.

При своевременной диагностике и адекватной терапии течение заболевания благоприятное, осложнения отсутствуют. Наибольшую опасность представляют атипичные формы мастоидита. Причиной развития атипичных форм могут быть возраст больного, реактивность организма пациента, неоправданное применение низких доз антибактериальных препаратов, способность к заражению инфекционного агента, анатомические особенности строения височной кости (распространенность воздухоносных клеток). Атипичное течение заболевания характеризуется отсутствием последовательности стадий развития мастоидита, а клинические проявления выражены незначительно. Отсутствие четких проявлений сопровождается обширными поражениями костной ткани, что нередко приводит к развитию внутричерепных осложнений.

Диагностика и дифдиагностика

Распознавание типичной формы мастоидита основывается на данных опроса (наличие острого гнойного отита), данных объективного обследования больного (общие и местные симптомы) и результатах дополнительных методов исследования (рентгенография височных костей). С помощью рентгенографии височных костей проводят сравнение здорового и больного уха. Для мастоидита характерным является снижение пневматизации (воздушности), завуалированность полости сосцевидного отростка и клеток, а на поздних стадиях выявляют разрушение костных перегородок с образованием участков просветления за счет разрушения костной ткани и скопления гноя.

Диагностика в детском возрасте часто затруднена отсутствием четких проявлений заболевания, что является показанием для проведения пробной пункции. Антропункцию осуществляют при положении ребенка лежа на спине, голову поворачивают и фиксируют на стороне здорового уха. После местной анестезии 0,25%-ным раствором новокаина и двукратной обработки кожи 70%-ным спиртом проводят пункцию толстой иглой, снабженной регулятором глубины вкола. Через иглу шприцем отсасывают содержимое полости сосцевидного отростка (гной, слизь) и вливают раствор пенициллина (100 тыс. ЕД в 1 мл). Осложнением пункции может быть попадание иглы в синус или мозг (в шприце содержится кровь или мозговое вещество). В данной ситуации срочно проводят вскрытие полости с исследованием травмированного участка.

Мастоидит отличают от фурункула (см.) наружного слухового прохода с локализацией последнего в области задней стенки. При фурункуле надавливание на область уха (козелок), жевание, потягивание за ушную раковину приводят к усилению боли. Диагностическая картина при фурункуле характеризуется сужением в перепончато-хрящевом отделе, а при мастоидите — в костном. Слуховая функция при фурункуле, в отличие от мастоидита, не нарушена.

Лечение и профилактика

Выбор метода лечения зависит от стадии развития мастоидита и включает консервативное лечение или хирургическое вмешательство. Больному назначают антибактериальное лечение с учетом чувствительности микрофлоры, десенсибилизирующие препараты, тепловые процедуры (УВЧ, СВЧ, согревающие компрессы на область уха и сосцевидного отростка). При наличии хронических очагов инфекции осуществляют их удаление (состояние носа, околоносовых пазух и носоглотки). При отсутствии положительного результата от консервативных методов лечения проводят трепанацию сосцевидного отростка и удаляют омертвевшие ткани. После удаления патологически измененной костной ткани и новой растущей ткани заушная рана тампонируется и обычно ведется открыто. Постепенно (по мере роста новой ткани) накладываются поздние отсроченные швы. В послеоперационный период наряду с манипуляциями по обработке раны назначают антибактериальную терапию и ультрафиолетовое облучение раны, витаминотерапию, переливание крови. Заживление раны при благоприятном течении послеоперационного периода наступает к 20-му дню. Рана закрывается вторичным натяжением. Излечение считается полным при закрытии послеоперационной полости, прекращении гнойных выделений из уха, восстановлении слуха.

Профилактика заболевания в детском возрасте осуществляется путем сохранения грудного вскармливания, предупреждения развития инфекционных заболеваний, проведения закаливающих процедур, что способствует становлению иммунной системы и приспособлению ребенка к условиям внешней среды. Во всех возрастных группах важная роль принадлежит очищению верхних дыхательных путей, своевременной диагностике острого гнойного отита и адекватной терапии данного заболевания.