НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЕЧНАЯ — Медицинский справочник

Определение

Сердечная недостаточность — несостоятельность деятельности сердца как насоса, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца. Является следствием ишемической болезни (см.) и пороков (см.) сердца, артериальной гипертензии (см.), диффузных болезней легких; реже — миокардита (см.), дистрофии миокарда (в том числе тиреотоксической, спортивной), миокардиопатии (см.) (в том числе алкогольной), перикардита (см.) и других патологических состояний, первично поражающих миокард или затрудняющих работу сердца.

Этиология и патогенез

Сердечная недостаточность возникает вследствие нарушения сократительной функции миокарда, часто сочетающейся с сосудистой недостаточностью.

Следствием и проявлением сердечной недостаточности становится недостаточность кровообращения в целом либо преимущественно в малом или большом его круге, а также недостаточность внутрисердечного кровообращения. Изменения в кровообращении отражают не только недостаточность сократительной деятельности сердца, но и неполную достаточность компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы, которые, в свою очередь, ведут к патологическим изменениям как в самом сердце, так и в различных органах и системах. Это, в свою очередь, сопровождается постепенно возрастающими расстройствами, ограничивающими активность больного.

Клиническая картина

Формы сердечной недостаточности

1. Застойная левожелудочковая недостаточность, характерная для митрального порока и для тяжелой ишемической болезни сердца (см.), особенно в сочетании с гипертонической болезнью (см.). Проявления: одышка, ортопноэ (положение сидя, принимаемое больным для облегчения дыхания), сердечная астма (см.) и отек легких (см.), застойные изменения в легких, выявляемые прослушиванием и рентгенологически.
2. Левожелудочковая недостаточность выброса характерна для аортального порока, ишемической болезни сердца (см.). Проявления: недостаточность мозгового кровообращения (головокружение, потемнение в глазах, обмороки, дыхание Чейна—Стокса); коронарная недостаточность; сфигмографические признаки (регистрация пульсовых колебаний стенок артерий). В тяжелых случаях выявляется пресистолический галоп (патологический IV тон) как признак несостоятельности левого желудочка с присоединением к недостаточности выброса застойной левожелудочковой недостаточности; редко отмечается альтернирующий (чередующийся) пульс.
3. Застойная правожелудочковая недостаточность характерна для митрального и трикуспидального пороков, сдавливающего перикардита (см.). Часто присоединяется к застойной левожелудочковой недостаточности. Признаки: набухание шейных вен, высокое венозное давление, акроцианоз (синюшность концевых участков тела), увеличение печени, субиктеричность (легкая желтушность), отеки (см.), асцит (см.).
4. Правожелудочковая недостаточность выброса характерна для пульмонального стеноза, первичной легочной гипертензии. Диагностируется в основном рентгенологически.
5. Дистрофическая форма, как правило, является последней стадией правожелудочковой недостаточности. Выделяют несколько ее вариантов:

• кахектический;
• отечно-дистрофический с дистрофическими изменениями кожи (истончение, блеск, сглаженность рисунка, дряблость) и отеками — распространенными, ограниченными, подвижными;
• тяжелое некорригируемое солевое истощение.

Изменения со стороны самого сердца: значительное увеличение (миогенная дилатация) камер, кардиомегалия, атриомегалия; мерцательная аритмия и другие существенные нарушения ритма, атриовентрикулярная блокада; выраженные склеротические изменения (электрокардиографические признаки). Особые формы сердечной недостаточности развиваются при «синих» врожденных пороках со сбросом справа налево; при легочных болезнях (легочное сердце), артериовенозной аневризме в системе большого круга и некоторых других патологических состояниях.

Перечисленные формы наблюдаются в различных сочетаниях; нередко удается выделить лишь преобладающую форму сердечной недостаточности.

Стадии развития и степень тяжести застойной сердечной недостаточности I стадия — компенсация преимущественно на уровне непосредственно заинтересованных камер сердца; начальные объективные признаки сердечной недостаточности (при митральном пороке, например) обязательно связаны с увеличением левого предсердия; часто отмечаются симптомы сердечной недостаточности при умеренных или более значительных нагрузках (одышка или сердцебиение появляются, когда больной спешит, идя по ровному месту или поднимается полого в гору).

Для IIА стадии характерны признаки прогрессирующей сердечной недостаточности: выраженные симптомы сердечной недостаточности при незначительных нагрузках (приходится останавливаться из-за одышки или сердцебиения при ходьбе обычной походкой по ровному месту, невозможно подняться выше второго этажа без остановки для отдыха); ортопноэ, приступы удушья, рентгенографические (возможны и электрокардиографические) признаки вторичной легочной гипертензии (см.), повторное появление отеков (см.); повторное увеличение печени; кардиомегалия (увеличение сердца) без других признаков этой стадии; мерцательная аритмия (см.) без других признаков этой стадии.

Во IIБ стадии отмечается стойкая декомпенсация: повторные приступы сердечной астмы; постоянные отеки; существенные полостные отеки — постоянные или повторно появляющиеся; стойкое увеличение печени, уменьшающееся, но не исчезающее в ходе лечения; атриомегалия (увеличение предсердий); кардиомегалия в сочетании хотя бы с одним из признаков предыдущей стадии.

III (терминальная, дистрофическая) стадия характеризуется тяжелыми субъективными расстройствами при минимальных физических нагрузках или в покое, неоднократными в течение недели приступами сердечной астмы, дистрофическими изменениями органов и тканей.

Лечение

При I стадии сердечной недостаточности — соблюдение режима труда и отдыха, умеренные физические упражнения. При более выраженных стадиях сердечной недостаточности физические нагрузки должны быть ограничены, периодически или постоянно назначается постельный (полупостельный) режим. Диета — полноценная, легкоусвояемая, богатая белками, витаминами, калием. Этим требованиям лучше всего удовлетворяет диета, обогащенная фруктами и творогом. Эффективны разгрузочные дни (молочные, творожные, яблочные, яблочно-рисовые, арбузные и т. д.), в течение которых употребляется однообразная, легкоусвояемая, бедная хлоридом натрия пища. При наклонности к отекам показано умеренное ограничение поваренной соли; резкое ее ограничение может быть только кратковременным, так как длительное ограничение поваренной соли, особенно в сочетании с салуретиками (мочегонные, усиливающие выведение ионов натрия и хлора), может привести к солевому истощению.

Сердечные гликозиды применяют в дозах, близких к максимально переносимым, при стойкой недостаточности — постоянно. Дозу уточняют в зависимости от состояния больного, его индивидуальной реакции. Доза недостаточна, если частота пульса превышает 74—78 в минуту в покое или 100 в минуту после минимальных нагрузок. При появлении признаков передозировки (брадикардия (см.) — менее 52—56 сокращений в минуту, тошнота, рвота, желудочковые экстрасистолы, частые (более 5—6 в минуту), политопные или парные) — лечение сердечными гликозидами следует немедленно прервать, не ограничиваясь снижением дозы. С исчезновением признаков передозировки, но не ранее чем через 2—3 дня, лечение возобновляют, но суточную дозу препарата уменьшают на 25—75%. Подбирают дозы, как правило, только в стационаре.

Внутривенное введение препаратов кратковременного действия (0,25—1 мл 0,05%-ного раствора строфантина; 0,5—1 мл 0,06%-ного раствора коргликона внутривенно, капельно или шприцем, медленно с 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 10%-ного раствора глюкозы) используют в начале лечения более тяжелых больных с последующим переходом к пероральным препаратам. Больному и его родственникам целесообразно знать индивидуальную схему его лечения сердечными гликозидами и признаки их передозировки.

Мочегонные средства показаны не только при отеках, увеличении печени, явных застойных изменениях в легких, но и при скрытой задержке жидкости (критерием последней являются увеличение диуреза (мочеотделения) и уменьшение одышки в ответ на пробную дачу диуретика). Назначают их в минимальных дозах, как правило, на фоне лечения сердечными гликозидами в сочетании с препаратами калия. Схема лечения всегда индивидуальна. В большинстве случаев назначают фуросемид (лазикс) в таблетках по 0,04 г. Мочегонные средства более эффективны, если их дают натощак; больной в течение 4—6 ч должен оставаться в постели, в день приема мочегонных и во второй половине предыдущего дня назначают гипонатриевую диету.

Препараты калия назначают при лечении сердечными гликозидами, мочегонными и стероидными гормонами. Показания особенно настоятельны при появлении желудочковых экстрасистол, электродиографических признаков гипокалиемии, при рефрактерной (устойчивой) к сердечным гликозидам тахикардии (см.), метеоризме (см.) у тяжелобольных. Вводят внутривенно поляризующую смесь по 300—500 мл 1— 2 раза в день. 30%-ный раствор ацетата калия по 2 ст. л. 3 раза в день внутрь обычно хорошо переносится и особенно полезен при угрозе ацидоза (см.) у тяжелобольных.

Другие препараты калия менее эффективны. Препараты калия нежелательны при выраженной брадикардии, неполной атриовентрикулярной блокаде и почечной недостаточности (см.). Калийсберегающий, регулирующий выведение электролитов антагонист альдостерона спиронолактон (верошпирон, альдактон по 0,025 г) назначают по 3—4 таблетки в день в легких и до 10—12 таблеток в тяжелых, устойчивых к терапии случаях.

Для ограничения эмоциональных нагрузок систематически назначают транквилизаторы (тазепам, седуксен); в более легких случаях — настойку пустырника по 30—50 капель 2—3 раза в день. При бессоннице — нитразепам по 0,005—0,01 г на ночь. В дистрофической стадии может оказаться полезным введение в вену 10%-ного раствора сывороточного альбумина, анаболических стероидов. Необходимость своевременно эвакуировать скопившуюся в плевральной полости или в перикарде (сердечной сумке) жидкость определяет показания к неотложной госпитализации. Следует иметь в виду опасность гипергидратации при неадекватных диурезу объемах капельных введений жидкости, которые надо, как правило, проводить под контролем уровня венозного давления, легко осуществимым и без специальной аппаратуры — при помощи стеклянной трубки, соединенной через тройник со шлангом системы для внутривенного вливания.

Санаторное лечение показано в I и IIА стадиях, а в виде исключения — и в стадии IIБ. Развитие IIА стадии сердечной недостаточности означает перспективу неминуемого прогрессирования сердечной недостаточности, иногда достаточно отдаленную. Устранение основной причины сердечной недостаточности, например эффективное хирургическое лечение порока сердца, существенно улучшает прогноз; в I и IIА стадиях сердечная недостаточность может быть излечена. В I стадии больные трудоспособны, но сколько-нибудь тяжелый физический труд противопоказан. Во IIА стадии трудоспособность ограничена или утрачена, во IIБ — утрачена, в III стадии больные нуждаются в постоянном постороннем уходе.