ПЕРЕЛОМЫ — Медицинский справочник

Определение

Переломы — повреждения кости с частичным или полным нарушением ее целостности.

Переломы бывают закрытые (без повреждения кожи), открытые (с нарушением целостности кожи) и осложненные (кровотечением, размозжением окружающих тканей).

Этиология и патогенез

Различают переломы травматические и патологические. Первые обычно возникают в результате внезапного воздействия значительной механической силы на нормальную кость. В отличие от них патологические переломы происходят в измененной какимлибо предшествовавшим патологическим процессом кости при сравнительно незначительной травме или даже спонтанно.

Переломы костей всех локализаций чаще встречаются у мужчин, за исключением переломов шейки и вертикальной области бедренной кости. Среди больных с переломами около 55% приходится на возраст 21— 50 лет. Наиболее часто травматические переломы возникают в быту, на производстве, при падении с высоты и при дорожно-транспортных происшествиях.

Механизм травмы может быть прямой (непосредственное действие травмирующего агента) и непрямой (в результате действия удара на наиболее слабый участок кости). Часто при травмах прямой механизм сочетается с непрямым.

Перелом может быть полным или частичным. После полного перелома отломки кости смещаются, при неполном кость повреждается частично — образуется надлом, трещина.

При переломах обе части разъединившейся кости называют отломками, более мелкие фрагменты поврежденной в зоне перелома кости — осколками. Наиболее тяжелые оскольчатые переломы — со смещением осколков.

При наличии двух отломков — проксимального и дистального — говорят о простом переломе. При наличии двух и более крупных сегментарных фрагментов — полифокальном переломе. Переломы в двух и более анатомо-функциональных образованиях в одном или нескольких сегментах конечности — множественными. Переломы с одновременным повреждением внутренних органов принято называть сочетанными (перелом таза с мочевым пузырем).

В зависимости от плоскости перелома различают:

• поперечные;
• продольные;
• косые;
• винтообразные;
• Т-образные;
• У-образные.

Переломы костей с уцелевшей надкостницей, чаще у детей, обозначают как поднадкостничные.

По локализации различают переломы:

• эпифизарные (внутрисуставные);
• диафизарные;
• метафизарные (околосуставные).

В зависимости от механизма травмы различают:

• переломы от сдавления (компрессионные);
• от сгибания;
• от скручивания;
• отрывные переломы.

Механизм возникновения переломов лучше всего объясняется на основе положений науки о сопротивлении твердых материалов. Под влиянием внешней силы, не превышающей пределов ее упругости, кость кратковременно деформируется и снова принимает свою первоначальную форму. Если же воздействующая внешняя сила превышает этот предел, целость кости нарушается. Давление на губчатую кость в продольном направлении вызывает ее сплющивание, при этом образуются компрессионные и вколоченные переломы (позвоночник). При действии скручивающей силы возникают винтообразные или спиральные переломы. Дырчатые переломы — огнестрельные ранения.

Переломы в зависимости от направления линии перелома к оси кости:

• поперечные;
• продольные;
• винтообразные;
• косые.

Ряд переломов, возникающих при сходном механизме повреждения, имеющих одну и ту же морфологическую картину, называют типичными или классическими (перелом лучевой кости в типичном месте, перелом таза Мальгеня).

Патологические переломы возникают самопроизвольно под влиянием незначительной травмы (или даже без всякой травмы) кости, измененной каким-либо предшествовавшим патологическим процессом, чаще всего деструктивным. Они бывают при доброкачественных и злокачественных новообразованиях кости, при остеодистрофии, фиброзной остеодисплазии, при метастазах в кость (рак молочной железы, легких, щитовидной железы). Нередко патологический перелом при метастазах носит множественный характер (позвоночник). Ломкость костей наблюдается при миеломной болезни, паратиреоидной остеодистрофии, на почве спинной сухотки, сирингомиелии, реже они бывают при остеомиелите, туберкулезе и третичном сифилисе. Тщательно собранные данные опроса позволяют заподозрить патологический перелом, возникающий при незначительной травме или нагрузке. Смещение отломков при патологических переломах бывает редко, и оно бывает небольшим.

Клиническая картина и диагностика

Общие признаки переломов: боль, припухлость, изменение формы и укорочение конечности, появление патологической подвижности в зоне повреждения, «хруста» отломков.

С клинической точки зрения в понятие «перелом» включается не только нарушение целостности кости, но и одновременное повреждение окружающих мягких тканей. Чаще всего имеют место небольшие разрывы мышц и мелких сосудов, в результате которых в зоне переломов образуется гематома. Объем разлившейся крови различен и колеблется в широких пределах. Сместившиеся отломки могут повредить сосуды и нервы, кожу.

Различают абсолютные признаки переломов:

• ненормальная подвижность;
• костная крепитация;
• изменение оси конечности;
• истинное укорочение конечности;
• нахождение костных отломков в ране.

Относительные признаки:

• локальная болезненность;
• боль при осевой нагрузке;
• отек и деформация;
• нарушение функции;
• запоздалое появление кровоизлияния.

Переломы костей позвоночника и таза характеризуются сильной болью в поврежденной области, исчезает чувствительность, может наступить паралич ног, нарушение мочеиспускания.

При переломах ребер во время травмы возникает резкая боль в груди, усиливающаяся при дыхании, движении, кашле. Иногда начинается кровохарканье. Отломки ребра нередко разрывают плевру, ткань легкого, сосуды грудной клетки. В результате в плевральной полости скапливается кровь (гемоторакс) и воздух (пневмоторакс). Вследствие деформации грудной клетки могут развиваться тяжелые нарушения дыхания и кровообращения. В ближайшие дни после травмы нередко развивается пневмония.

Переломы костей лицевого черепа

Чаще наблюдаются переломы нижней челюсти. Степень разрушения кости может быть различной: от трещин и надкостничных переломов до раздробления или отрыва значительной части челюсти. Переломы нижней челюсти часто располагаются в «слабых» анатомических зонах: шейке нижней челюсти, области угла, теле челюсти, на уровне клыков и моляров. Переломы тела нижней челюсти в пределах зубного ряда, как правило, бывают открытыми, так как при незначительном смещении отломков происходит разрыв слизистой оболочки, покрывающей альвеолярную часть.

Типичными симптомами перелома нижней челюсти являются болезненность в месте перелома, усиливающаяся во время движения челюстью, смещение отломков с нарушением прикуса при попытках двигать нижней челюстью, деформация кости и подвижность отломков при пальпации, слюна с примесью крови. Переломы в области жевательных зубов кроме этих симптомов проявляются нарушением смыкания челюстей, ограничением открывания рта, иногда «онемением» нижней губы или ощущением покалывания, «ползания мурашек» на ней. Диагноз перелома уточняют с помощью рентгенографии. При этом делают снимки всей челюсти в двух проекциях с целью выявления двойного или множественных переломов.

Признаки при переломах костей носа: повышенная подвижность костей носа и осязаемый при этом хруст, смещение носа в сторону или западение спинки носа, подкожное кровоизлияние, нередко распространяющееся на веки («очки под глазами»). Вследствие кровоизлияния в перегородку носа или ее искривления затрудняется носовое дыхание. При переломах костей мозгового черепа сломанные кости нередко повреждают головной мозг, он может сдавливаться и в результате кровоизлияния. Признаки: нарушение формы черепа, истечение ликвора и крови из ушей и носа, потеря сознания.

Особенности переломов у детей

Переломы у детей имеют свою специфику, обусловленную возрастными анатомофизиологическими особенностями детского организма. Чем меньше возраст ребенка, тем больше выражены эти отличия. Травмы у детей бывают довольно часто, однако в большинстве случаев это ушибы, ссадины, а если возникает перелом, то он носит изолированный характер. Механизм травмы у детей чаще непрямой. У детей плотная и сравнительно толстая надкостница кости содержат большое количество органических соединений. В связи с этим кости ребенка по сравнению с костями взрослых более гибкие. Поэтому нередки поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветви», при которых нарушается целость кортикального вещества, а целость надкостницы сохраняется.

Открытые переломы у детей сравнительно редки: в 4 раза реже, чем у взрослых. Это связано с тем, что при полных переломах отломки смещаются в пределах неповрежденной надкостницы и не перфорируют кожу. Переломы у детей нередко возникают при падении с деревьев, заборов, во время спортивных занятий.

Переломы верхних конечностей наблюдаются значительно чаще, чем нижних, — соответственно 69 и 31% (у взрослых соотношение обратное). У детей существуют определенные отличия в частоте и локализации переломов. Так, например, чаще всего у детей возникают переломы в области локтевого сустава (над- и чрезмыщелковые переломы), отрывные переломы медицинского надмыщелка, сочетающиеся с вывихом костей предплечья.

Довольно часты у детей переломы обеих костей предплечья, в основном поперечные в нижней трети на одном уровне. Весьма распространены изолированные переломы большеберцовой кости. У детей при травме голени, как правило, ломается большеберцовая кость и не ломается, а лишь прогибается в силу своей эластичности малоберцовая кость. Переломы лодыжек у детей и разрывы межберцового синдесмоза наблюдаются крайне редко. Переломы костей кисти встречаются довольно часто, значительно реже ломаются кости стопы.

Переломы у новорожденных могут возникать во время родов. Диагностика их не представляет особых трудностей. Чаще ломаются ключица и бедренная кость. Срастаются такие переломы за 7—10 дней, но иногда на всю жизнь остаются угловые деформации.

Для диагностики перелома большое значение имеет хорошо собранный анамнез, направленный на выявление условий и механизма травмы с применением рентгенологического метода. Рентгенограмма дает возможность распознать не только переломы со смещением отломков, но и трещины, вколоченные и другие переломы, при которых характерные клинические признаки отсутствуют. Рентгенологический метод позволяет установить характер смещения отломков, является средством наблюдения за развитием костной мозоли, обеспечивает контроль за самим лечением и его анатомическим результатом.

Рентгенограммы следует производить не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях. На рентгенограммах должны получить отображение не только поврежденные, но и соседние здоровые отделы костей, захватывая оба смежные с переломом сустава.

Патологические переломы

Ценную информацию о природе патологического процесса дает рентгенологическое исследование зоны патологического перелома и других отделов костно-суставной системы. Дополнительные лабораторный, клинический, биохимические, изотонические методы позволяют уточнить диагноз. В сомнительных случаях выполняют биопсию. Прогноз при патологических переломах зависит от основного процесса. При патологических переломах в результате метастазов и первичных злокачественных опухолей конечность должна быть иммобилизирована обычным способом.

Осложнения

В первые дни после перелома всегда отмечается повышение температуры. Эта описанная впервые Фолькманом реакция возникает вследствие всасывания крови, продуктов саморазрушения, разрушенного костного мозга. Повышение температуры наступает обычно на второй или третий день и продолжается до 3—5 дней.

Переломы длинных трубчатых костей представляют собой один из факторов возникновения жировой эмболии. Опасно и такое редкое осложнение перелома, как тромбоз вен конечностей, что может в дальнейшем вызвать тромбэмболию легочной артерии и смерть больного. К числу осложнений, наблюдаемых иногда после переломов, нужно отнести и психические расстройства, которые могут проявляться у больных в различных формах, начиная от простых навязчивых идей и кончая «белой горячкой», характерной для алкоголиков. Предвестником психического расстройства обыкновенно является мучительная бессонница. Следует также помнить о гипостатической пневмонии, которая развивается у пациентов преклонного возраста. При открытых и огнестрельных переломах нередко развивается нагноение, остеомиелит, значительно реже — анаэробная инфекция, столбняк.

Лечение

Лечение имеет целью сохранение жизни больного, предупреждение возможных осложнений перелома и восстановление в кратчайший срок анатомической целости кости, функции конечности и трудоспособности больного. Лечение должно начинаться на месте происшествия. Основными задачами первой помощи при открытом переломе являются борьба с шоком, болью, кровотечением, предупреждение вторичного микробного загрязнения раны, иммобилизация поврежденной конечности с помощью транспортных шин.

Осколки, смещаясь, нередко повреждают кровеносные сосуды, нервы и внутренние органы, поэтому ни в коем случае не шевелите сломанную ногу или руку. Все надо оставить как есть, но обеспечить костям наибольший покой. У пострадавших с открытыми переломами не пытайтесь вправить в рану торчащие отломки или удалить из раны осколки. Нужно остановить кровотечение, наложить на рану стерильную повязку, чистый носовой платок или полотенце. Затем осторожно, чтобы не усилить боль, следует наложить готовую шину (картонную, деревянную или проволочную) или сделанную из подручных средств — доски, палки, кусков фанеры, веток, зонтика, — и создать покой пострадавшему и конечности.

Шину нужно накладывать на одежду, предварительно обложив ее ватой, обмотав бинтом, полотенцем или мягкой материей. После наложения шину необходимо зафиксировать. При переломе крупной трубчатой кости (бедренная или плечевая) шиной надо фиксировать одновременно три сустава, а если повреждены более мелкие кости, достаточно сделать неподвижными выше- и нижележащие суставы.

При оказании неотложной помощи при переломах позвоночника укладывать пострадавшего на мягкие носилки нельзя. Можно использовать только щит (широкую доску, фанеру, снятую с петель дверь), покрытый одеялом или пальто. При укладывании на спину поднимать пострадавшего надо очень осторожно, в один прием, чтобы не вызвать смещения отломков и более тяжелых нарушений спинного мозга и органов малого таза. Человека с переломом шейного отдела позвоночника следует оставить на спине с валиком под лопатками, закрепить голову и шею, обложив их по бокам мягкими предметами. Если повреждены кости таза, ноги пострадавшего несколько разводят в стороны («положение лягушки») и под колени подкладывают валик из сложенного одеяла.

При переломе бедренной кости для создания покоя поврежденной конечности снаружи, от стопы до подмышечной области, прибинтовываются шины, а по внутренней поверхности — от подошвы до промежности. Сзади конечность фиксируется от стопы до лопатки. Если нет шин, можно прибинтовать поврежденную конечность к вытянутой здоровой.

При переломе костей голени шина накладывается по задней поверхности поврежденной ноги, от стопы до ягодицы, и фиксируется бинтом в области коленного и голеностопного суставов.

При переломах ребер грудную клетку фиксируют повязкой, пострадавшего обезболивают и в полусидячем положении доставляют в ближайшую больницу.

При переломе костей предплечья шина накладывается на руку, согнутую в локтевом суставе, снизу от кончиков пальцев до локтевого сустава.

При переломе плечевой кости, согнув поврежденную руку в локтевом суставе и повернув ладонь к груди, накладывают шину от пальцев до противоположного плечевого сустава на спине. Если нет шин, можно прибинтовать поврежденную руку к туловищу или подвесить ее на косынке, на поднятую полу пиджака.

При переломе ключицы для создания покоя следует подвесить руку на стороне повреждения на косынку или на поднятую полу пиджака. Для разведения отломков ключицы можно руки связать за спиной, зафиксировать отломки ключицы восьмиобразной повязкой или повязкой Дезо.

При лечении больных с переломами нижней челюсти костные фрагменты устанавливают в правильное положение и фиксируют их.

Для придания неподвижности, покоя нижней челюсти нужно наложить бинтовую пращевидную повязку, если нет бинта, можно изготовить простейшую пращевидную повязку из большого платка или косынки.

Лечебную иммобилизацию при переломах нижней челюсти производят чаще всего путем наложения назубных шин из проволоки или специальных металлических заготовок. Шины накладывают на срок не менее 4—5 недель.

Переломы верхней челюсти сопровождаются ее смещением, подвижностью по отношению к черепу, сильными болями, нарушением прикуса, нередко кровотечением из носа, рта и могут сочетаться с ушибом или сотрясением мозга, а в тяжелых случаях — с переломами основания черепа. Вначале западают мягкие ткани в соответствующей области, а через 2—3 ч после травмы в этой области развивается отек. Уплощение соответствующей половины лица вновь обнаруживается через 2—3 недели после того, как исчезает отек.

При переломах верхней челюсти фиксацию производят путем подтягивания ее к своду черепа пращевидной или транспортной повязкой, использовав для этого шпатель, линейку или планку. Переломы скуловой дуги распознаются по умеренным болям в области травмы, резкому ограничению открывания рта. Однако пережевывание пищи и смыкание челюсти не сопровождается болями. Пострадавшего нужно доставить в лечебное учреждение, лучше в стоматологическое, в первые сутки после травмы. Для транспортировки пострадавший укладывается горизонтально на бок.

На открытый перелом костей носа накладывают сухую чистую пращевидную повязку. Чтобы остановить кровотечение из носа, приподнимают голову, кладут холод на нос. Любой пострадавший, у которого предполагается перелом костей носа, должен посетить отоларинголога в первые часы после травмы. При переломах костей мозгового черепа, чтобы фиксировать шею и голову, на шею накладывают валик — воротник из мягкой ткани. Для перевозки тело пострадавшего кладут на щит, а голову — на мягкую подушку. Выбор метода лечения переломов в стационаре определяется общим состоянием больного. После выведения из шока проводят рентгенологическое исследование. Профилактика раневой инфекции — важнейшая задача лечения открытого перелома. В комплексном лечении основными методами ее являются тщательная первичная хирургическая обработка раны, обездвижение отломков.

Все лечебные мероприятия, в том числе вправление отломков, иммобилизация должны обеспечиваться адекватным обезболиванием. Наиболее часто при свежих переломах применяют местное введение 20—40 мл 1— 2%-ного раствора новокаина. Реже используют футлярную, внутрикостную, проводниковую анестезию или наркоз.

Основными методами лечения переломов костей являются: скелетное вытяжение; гипсовая повязка; наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью различных аппаратов и оперативный остеосинтез: накостный и внутрикостный. Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания. Они дополняют друг друга и не должны противопоставляться.

Скелетное вытяжение чаще всего используют при переломах таза, вертикальных и диафизарных переломах костей голени или бедренной кости. Вытяжение осуществляется на шинах Белера, Шулутко, ЦИТО.

Костное сращение у взрослых при сложных переломах таза и переломах бедренной кости наступает в течение 3—4 месяцев. При переломах костей голени скелетное вытяжение часто применяют как первый этап лечения. Спустя 3—6 недель накладывают гипсовую повязку до проксимальной трети бедра. Костное сращение при переломах голени наступает через 2—4 месяца. Скелетное вытяжение применяют также в начале лечения, в качестве подготовительного этапа до операции при переломе шейки бедренной кости и вертельных переломах бедренной кости для репозиции отломков.

Преимущество скелетного вытяжения заключается в том, что при этом методе обычно достигается хорошая репозиция отломков и возможность проводить функциональное лечение. Недостатком метода является то, что он не обеспечивает прочного обездвижения отломков после их репозиции до образования первичной мозоли.

Гипсовая повязка (глухая и лангетная) как самостоятельный метод лечения переломов применяется часто: почти при всех переломах без смещения отломков также нередко для иммобилизации после одномоментной ручной или аппаратной репозиции. Гипсовую повязку накладывают после первоначального лечения скелетным вытяжением, а также в качестве дополнительной иммобилизации после оперативного лечения перелома. При переломе костей предплечья в типичном месте гипсовую повязку взрослым накладывают на 4—5 недель, при диафрагмальных переломах костей предплечья — на 2—3 месяца и более, при переломах лодыжек — на 6—12 недель, при переломе костей голени на 2—4 месяца.

Положительная сторона гипсовой повязки состоит в том, что она хорошо моделируется, плотно и равномерно прилегает к телу, быстро твердеет, легко снимается и может быть применена в любых условиях и при большинстве закрытых и открытых переломов.

Для лечения переломов применяется наружный чрескожный компрессионный остеосинтез аппаратами Гудумаури, Волкова, Илизарова. При этом удается репонировать отломки, создать плотный контакт между ними и обеспечить их устойчивую неподвижность. В процессе лечения больной может ходить.

Показания к оперативному лечению переломов: открытый перелом; повреждение основных сосудов и нервов; интерпозиция мягких тканей; угроза перфорации кожи и угроза повреждения сосудисто-нервного пучка; двойные переломы; отрывные переломы; безуспешность консервативного сопоставления.

Оперативное лечение противопоказано при тяжелом общем состоянии больного, сердечно-сосудистой недостаточности и других тяжелых соматических заболеваниях. Любой гнойный процесс в организме служит противопоказанием к операции.

У детей, учитывая их психологические особенности, следует отдавать предпочтение консервативным методам лечения.

Показания к открытой репозиции возникают при внутрисуставных переломах. При этом применяют в основном фиксации спицами Киршнера.