РАНЫ — Медицинский справочник

Определение

Рана — это нарушение целостности кожи, слизистых или серозных оболочек с повреждением различных тканей и органов, вызванное механическим воздействием, сопровождающееся зиянием и кровотечением.

Этиология

По характеру нанесения раны разделяются на случайные (бытовые и производственные травмы, ранения при авариях на автомобильном, авиационном и железнодорожном транспорте, при стихийных бедствиях), преднамеренные (операционные) и ранения, полученные при ведении боевых действий.

По виду ранящего орудия выделяются резаные, рубленые, колотые, рваные, укушенные, огнестрельные, размозженные и скальпированные раны.

По отношению к полостям тела раны могут быть непроникающие (поверхностные) и проникающие в полости (плевральную, сердечную, брюшную и т. д.). Проникающие раны подразделяются на раны с повреждением внутренних органов и без их повреждения.

По инфицированности раны определяют как асептические, нанесенные в условиях стерильной операционной (преднамеренные); первичноинфицированные, нанесенные нестерильным предметом (когда в течение 12— 24 ч внедрившаяся микрофлора может подвергаться действию местных факторов защиты и устраняться или сохраняться в скрытом состоянии); гнойные (внедрившаяся микрофлора вызывает гнойные воспаления).

По наличию осложнений раны делятся на неосложненные и осложненные. К осложненным ранам относятся повреждения основных сосудов, нервов, костей, сухожилий и внутренних органов с развитием массивного кровотечения и шока (см.).

Сочетание механического повреждения с воздействием других поражающих факторов (ионизирующее излучение, химические или радиоактивные вещества, болезнетворные микроорганизмы) называется комбинированным ранением.

Повреждение одним ранящим предметом нескольких смежных органов или анатомических областей называется сочетанным ранением. Повреждение двух и более анатомических областей или органов несколькими раневыми каналами считается множественным ранением.

По форме выделяют раны с потерей тканей, линейные, дырчатые, лоскутные, а по размеру — раны с малой и большой зоной повреждения. Огнестрельные, размозженные и ушибленные раны характеризуются разрушением тканей не только в ближайшей зоне, но и на значительном от нее расстоянии.

Патогенез

Различают местные реакции в поврежденных тканях и собственно раневой процесс, проходящий различные фазы, последовательно сменяющие друг друга: фазу воспаления, включающую в себя период сосудистых изменений и период очищения раны от омертвевших тканей, и фазу регенерации (восстановления), в ходе которой происходит образование новой ткани и закрытие дефекта кожным покровом.

Независимо от характера раны и ранящего предмета в ней выделяют зону прямого действия ранящего предмета (раневой дефект, раневой канал), зону контузии (ушиба), возникающую в результате бокового действия ранящего предмета и определяющую величину первичного травматического некроза (см.), и зону сотрясения, где возможно развитие очагов вторичного омертвения вследствие сосудистых изменений и нарушения трофических свойств тканей, а также очагов кровоизлияний.

Заживление раны — это последовательная смена различных стадий раневого процесса. Общая реакция организма при неосложненном раневом процессе протекает в две фазы. На 1—4-е сутки после ранения (первая фаза) в кровь выбрасывается повышенное количество адреналина и кортикостероидов. Это способствует активации обмена веществ с повышенным распадом белков, жиров и углеводов. В результате активизируются факторы внутрисосудистой свертываемости крови, противовоспалительные процессы, понижается проницаемость сосудистой стенки, т. е. развивается адаптационный синдром в ответ на травму.

Во второй фазе (4—10-е сутки после ранения) активизируются гормоны и вещества, стимулирующие процессы восстановления тканей. Нормализуется обмен веществ, особенно белковый, активизируются процессы заживления раны.

Клиническая картина

Клиническая картина любой раны (ранения) сопровождается болью, нарушением или ограничением функции пораженной части тела, особенно при повреждении костных структур, суставов, мышц, сухожилий, нервных стволов. В первое время отмечается зияние раны, особенно выраженное при поперечном ранении мышечных волокон, обусловленное эластическими свойствами тканей.

Любое ранение сопровождается кровотечением. При небольших ранениях отмечается капиллярное или смешанное кровотечение, которое останавливается самостоятельно или после наложения давящей повязки. При повреждении крупных сосудов кровотечение может быть интенсивным и требует либо наложения жгута, либо кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране, или тампонирования. Возможно пропитывание тканей кровью или скопление ее в пространствах между мышцами, оболочками, клетками с образованием гематом.

При проникающем ранении кровь может изливаться в серозные полости с образованием гемоперикарда, гемоторакса, гемартроза, гемоперитонеума (кровь в сердечной сумке, плевральной полости, полости сустава и брюшной полости соответственно). Когда гематома сообщается с крупным сосудом, определяется пульсирующая опухоль эластичной консистенции — травматическая аневризма (см.). Из раневого канала могут выделяться желчь, панкреатический сок, воздух, кишечное содержимое, моча, спинномозговая жидкость и др., что свидетельствует о проникающем характере ранения и повреждении соответствующих органов.

Кроме местных проявлений, ранение сопровождается нарушением общего состояния организма, которое, естественно, зависит от характера повреждения, затронутости жизненно важных органов, крупных сосудов, нервных стволов. При обширных повреждениях или сочетанных ранениях возможно развитие травматического шока (см.).

В зависимости от характера ранящего предмета и объема разрушения тканей каждый вид ран имеет свои специфические особенности.

Неглубокие раны с повреждением только поверхностных слоев кожи и слизистой оболочки, нанесенные плоским предметом на большом протяжении, называются ссадинами, а поверхностные повреждения, нанесенные острым предметом в виде тонкой линии, — царапинами.

Резаные раны наносятся острым предметом (скальпель, нож, финка, бритва и др.) параллельно поверхности тела линейным движением. Поэтому такие раны имеют линейную форму, наружные их размеры больше глубины, а дно хорошо просматривается. Края и стенки раны ровные, четкие, без кровоизлияний и размозжений, дно раны также ровное. Эти раны относятся к самым благоприятным в плане их лечения и заживления.

Колотые раны наносятся любым острым предметом большой длины (узкий нож, шило, отвертка, ножницы, спица и др.). Характерной особенностью таких ран является превышение глубины над наружными размерами. Колотые раны в большинстве случаев бывают проникающими в полости с повреждением внутренних органов или глубоколежащих мягких тканей (нервно-сосудистый пучок, сухожилия, мышцы), имеют узкий раневой канал. Они чаще инфицируются, так как для развития микрофлоры создаются идеальные условия.

В зависимости от остроты и формы ранящего предмета края раны могут быть ровными и четкими, линейной формы (узкий нож, штык, финка), округлыми (шило, спица, арматура), фестончатыми или звездчатыми (отвертка, ножницы) и др.

В зависимости от остроты предмета края раны могут быть без кровоизлияний или иметь незначительные кровоизлияния и осаднения. Такую же особенность имеют и стенки раны. Но дном раны может быть все что угодно, вдобавок его, как правило, не видно, поэтому при обращении пострадавшего с колотой раной должен проводиться ее тщательный осмотр.

Рубленые раны наносятся острым предметом большой кинетической массы и одним рубящим ударом (топор, сабля, лопасть, шашка и др.). Они отличаются большой глубиной и часто сопровождаются ампутацией сегмента конечности (например, пальцев). Края и стенки имеют линейную форму, ровные, но четкость зависит от остроты предмета, которым нанесена рана. Если предмет тупой, края раны будут осаднены, с участками кровоизлияний, зона которых обычно не обширна, что зависит от остроты предмета.

Если предмет остро заточен, края и стенки раны будут ровными и четкими. На дне раны, которое легко просматривается, имеются перемычки, которые соответствуют зазубринам на ранящем предмете и должны быть измерены и описаны для последующей судебномедицинской экспертизы и идентификации орудия.

Рваные раны наносятся заостренным предметом крючковатой или зазубренной формы параллельно поверхности тела. При этом формируется разрыв (см.) кожи и подкожной клетчатки. Раны поверхностные, линейной формы. Края неровные (фестончатые) и нечеткие за счет осаднений. Стенки раны тоже неровные, с участками кровоизлияний. Дно раны — также с кровоизлияниями, неровное. Разновидностями рваных ран являются скальпированные, ушибленные и размозженные раны.

Скальпированные раны черепа чаще всего возникают при попадании волос в движущиеся механизмы.

Размозженные раны в практике встречаются редко, но это один из самых тяжелых видов повреждений, так как они формируются при раздавливании конечностей. Размозженные раны характеризуются наличием обширных участков раздавленных тканей и развитием их омертвения в результате травмы. Иногда они сопровождаются полным отчленением сегмента конечности, как правило, с отрывом кожи выше уровня повреждения глубжележащих тканей.

Ушибленные раны наносятся тупым твердым предметом, имеющим большую кинетическую энергию (палка, кирпич, камень, бутылка). Сами ушибленные раны могут быть поверхностными, но из-за высокой кинетической энергии травмирующего агента часто сопровождаются повреждениями внутренних органов: при ранах головы — повреждениями мозга, груди — легких и сердца. Вид ушибленной раны может быть самый различный, все зависит от формы ранящего орудия, его массы и силы, с которой был нанесен удар, а также направления удара.

Отличительной особенностью таких ран являются обширные кровоизлияния, осаднение и размозжение краев, стенок и дна раны. Если рана нанесена одним прямым ударом, перпендикулярным поверхности тела, вид ее повторяет контуры ранящего орудия. При этом происходит размозжение мягких тканей, равномерно распространяющееся на всю глубину. Края раны могут быть самой различной формы — квадратной, звездчатой, реже линейной; все зависит от ранящего предмета.

Если удар наносится под углом, мягкие ткани буквально лопаются под воздействием силы. Форма краев раны зависит от угла приложения силы. При нанесении раны под углом больше 30° к поверхности тела (удар на излете) края раны имеют треугольную форму с основанием в месте приложения силы. При приложении силы под углом меньше 30° к поверхности тела или параллельно ей (например, при ударе палкой, кнутом, бичом и т. д.) края раны фестончатые, имеют линейную форму, но глубина ее неравномерная — центральная часть раны всегда глубже.

Укушенные раны наносятся животным или человеком. Они характеризуются обильным микробным загрязнением за счет микрофлоры полости рта и осложняются, как правило, нагноением. При укусе животным, больным бешенством (см.), в организм человека может попасть вирус бешенства (см.).

Укушенные раны по своему виду напоминают рваные, но отличаются тем, что имеют отпечатки зубов. Укушенные раны могут иметь дефект ткани вплоть до оскальпирования или ампутации (например, пальцы), при этом вырывается участок кожи и мягких тканей.

Огнестрельные раны в силу своей специфики, тяжести повреждений, осложнений, сложности оказания первой помощи и последующего ведения больного, неблагоприятности исходов выделены в отдельную группу. По виду оружия среди огнестрельных ран различают пулевые, дробовые и осколочные. По характеру раневого канала выделяют сквозные, касательные и слепые ранения.

При пулевых ранах входное отверстие имеет округлую форму с неровными и нечеткими краями за счет осаднений и кровоизлияний. Большое значение имеет расстояние, с которого произведен выстрел. При расстоянии до 1 м или при выстреле в упор вокруг раны имеются зона ожога и пороховые вкрапления; обширность их определяют расстояние и калибр оружия. При больших расстояниях этих отличий не отмечается.

При осколочных ранениях входное отверстие напоминает рваную рану, но с обширной зоной кровоизлияний и размозжений тканей, а также наличием раневого канала. Пулевые и осколочные раны имеют три зоны повреждений: сам раневой канал, заполненный тканевым детритом (продуктами распада тканей), инородными телами и остатками ранящего предмета (пуля или осколок); зону размозжения тканей, которая в 2—5 раз больше раневого канала; зону молекулярного сотрясения, в 5—10 раз превышающую раневой канал. Эти ткани постепенно омертвевают и отторгаются, создавая угрозу тяжелых осложнений.

Для дробовых ранений характерно множество мелкоточечных входных отверстий, часто с фестончатыми краями, небольшими зонами кровоизлияний и размозжений вокруг них. Дробовые ранения также сопровождаются переломами и повреждениями внутренних органов.

Касательные огнестрельные раны определяются тем, что при них раневой канал не имеет верхней стенки и отсутствуют повреждения глубжележащих тканей и образований. При слепых огнестрельных ранениях имеется только входное отверстие, а огнестрельный снаряд застревает в тканях. Сквозные и слепые огнестрельные ранения могут быть как с повреждением, так и без повреждения внутренних органов.

Выделяются также проникающие ранения, характеризующиеся нарушением целостности всех слоев стенки какой-либо полости (плевральной, брюшной, полости сустава, черепа и т. д.), и непроникающие ранения.

В момент нанесения раны в нее могут попасть различные частицы (куски ранящего предмета, одежда и другие инородные тела), кроме того, рана может быть загрязнена самим ранящим предметом или загрязниться при падении человека, получившего ранение. Поэтому все случайные ранения имеют первичное микробное загрязнение. Возбудители инфекции могут попасть в рану и в процессе ее лечения при нарушении правил асептики и антисептики — так называемое вторичное микробное загрязнение. При условиях, благоприятных для развития в ране патогенной флоры и распространения возбудителей инфекции в окружающие ткани, возможно осложненное течение раневого процесса. Присоединение раневой инфекции делает невозможным заживление раны первичным натяжением, при этом создаются условия для развития гнойных осложнений.

В момент ранения в раны могут проникать ядовитые вещества (отравленные раны), обладающие местным (щелочи, кислоты) или общим (яд змей, фосфорорганические соединения) действием. Вещества местного действия вызывают омертвение тканей, способствуют нагноению и осложненному течению раневого процесса. Ядовитые вещества общего действия вызывают отравление всего организма, так как раневая поверхность лишена специальных биологических барьеров, которыми обладает неповрежденный кожный покров.

При попадании в рану радиоактивных веществ происходит ее радиоактивное заражение. Радиоактивное заражение сочетается, как правило, с общим воздействием ионизирующего излучения на организм в целом. Местно воздействие ионизирующего излучения способствует прогрессированию омертвения тканей, замедляет процессы раневого заживления.

Клиническое течение раневого процесса зависит от характера, локализации, размеров раны, степени ее микробного загрязнения, адекватности проводимого лечения и иммунных свойств организма.

При заживлении первичным натяжением на 2—3-и сутки уменьшаются болевые ощущения, на 3—5-е сутки — отек и покраснение окружающих рану тканей, но образование рубца в глубине раны происходит медленнее. В первые 2—3 дня возможны: подъем температуры до 38 °С, увеличение СОЭ, незначительное повышение уровня лейкоцитов; эти изменения потом быстро нормализуются. Заживление раны под струпом происходит медленнее.

Клиническое течение ран, заживающих вторичным натяжением, характеризуется более выраженными явлениями общей интоксикации, особенно в первые недели после ранения, когда еще не сформировался ограничивающий воспалительный вал. Неосложненный раневой процесс при заживлении раны вторичным натяжением протекает в три периода: период инкубации, период распространения и период локализации инфекции. В первом периоде изменения в ране и нарушение общего состояния организма определяются тяжестью ранения и кровопотерей. Второй период наступает через 1—3 дня после ранения и характеризуется распространением микроорганизмов в окружающие рану ткани. Появляются признаки воспаления — серозно-гнойное, а потом гнойное отделяемое, краснота и инфильтрация кожи вокруг раны, некротические налеты на тканевой поверхности. Общее состояние соответствует тяжести гнойной интоксикации. Этот период продолжается до двух недель. Период локализации инфекции характеризуется очищением раны от некротических масс — раневая поверхность покрывается грануляциями (соединительной тканью), а по краям раны появляются островки заращения.

Осложнения

Для первого периода раневого процесса характерны осложнения, связанные с кровопотерей, развитием травматического шока (см.), повреждением внутренних органов и головного мозга. В период распространения инфекции могут возникать гнойные затеки, флегмоны (см.), абсцессы (см.), лимфаденит (см.), рожистое воспаление (см. Рожа), гангрена (см.), вызванная анаэробной или гнилостной инфекцией, тромбофлебит (см.) и др. Кроме местных осложнений, могут возникать и общие — от гнойно-резорбтивной лихорадки до сепсиса (см.). В результате гнойного расплавления стенок сосуда может возникнуть вторичное аррозивное кровотечение.

В период заживления раны возможно вторичное ее нагноение в результате дополнительной травмы, попадания болезнетворной флоры или снижения общей устойчивости организма в связи с тяжелым ранением или присоединение других заболеваний (пневмония (см.), отит (см.) и др.).

В связи с нарушением процессов регенерации могут наблюдаться: расхождение краев раны после снятия швов, образование незаживающих язв или деформация ткани в виде грубых рубцов. Кроме осложнений в области раны, при обширных ранениях возможно развитие общих осложнений. Так, при массивном размозжении тканей и синдроме сдавления может развиться острая почечная недостаточность, а при длительном гнойном процессе — амилоидоз (см.). Возможно также развитие пневмонии (см.) или обострение хронических болезней желудочно-кишечного тракта. При ранении могут развиваться психические расстройства (см.) (так называемый раневой психоз).

Диагностика

Диагностировать рану при объективном обследовании не представляет трудностей. Однако ее необходимо квалифицированно описать для последующей судебно-медицинской экспертизы, так как врач, оказывающий помощь пострадавшему, видит ее в натуральном виде в первый и последний раз. Экспертная оценка позволяет определить не только вид раны, но и вид оружия, которым она была нанесена (твердый тупой предмет, колюще-режущий, огнестрельное ранение и др.), механизм образования раны и ее давность, а при множественных ранениях — последовательность их причинения и степень тяжести телесных повреждений. Весьма важным в связи с этим является тщательное описание раны медработником, производящим осмотр и первичную хирургическую обработку.

При описании ран предъявляются следующие требования:

• указывают локализацию раны по анатомическому сегменту тела (голова, лицо, шея, грудь, конечность и т. д.);
• дают уточненное положение раны с указанием анатомических ориентиров (например, в области груди, справа, в четвертом межреберье, по среднеключичной линии или в области бедра, по внутренней поверхности, выше коленного сустава на 6 см и т. д.);
• указывают размеры зияния раны — 2 × 5 см, 3 × 4 см и т. д.; если видно дно раны, отмечают и ее глубину (2, 4, 6 см и т. д.);
• описывают форму раны: линейная, округлая, звездчатая, овальная, серповидная, треугольная и т. д.;
• указывают направление раны по продольной оси тела: косая, продольная, поперечная;
• описывают края раны: ровные или неровные (фестончатые), четкие или нечеткие; наличие осаднений и размозжений, размеры кровоизлияний, особенности формы и цвет кровоподтеков;
• описывают стенки раны аналогично описанию ее краев (ровные, неровные, наличие размозжений и кровоизлияний);
• описывают дно раны.

Дно раны требует особенно тщательного осмотра и описания. Если дна раны не видно, в некоторых случаях необходимо рассечение раны для его осмотра и ревизии. При проникающих ранениях в полостные образования необходимо проведение эндоскопических исследований или полостных операций с целью описания раневого канала, состояния дна и повреждений внутренних органов. Дно может быть ровное или неровное, иметь перемычки, размозжения, кровоизлияния, инородные тела, повреждения серозных листков и т. д. Обязательно указывается, что является дном раны, — мягкие ткани, кости,

внутренние органы. Описывают состояние дна раны. Описывается направление раневого канала (при нанесении раны ножом или финкой она имеет узкий ход) — спереди назад, справа налево или наоборот; его содержимое (продукты распада тканей, костные отломки, земля, инородные тела, пуля, осколки и т. д.). Указывается наличие осложнений: повреждение внутренних органов, нервно-сосудистых пучков, сухожилий, мышц, мозга и т. д.

Лечение и профилактика

Лечение ран включает в себя воздействие на местный патологический раневой процесс и весь организм в целом. Оно представляет собой комплекс последовательно выполняемых мероприятий в зависимости от характера и локализации ранения, а также состояния пострадавшего.

Первым этапом при оказании помощи раненому является остановка кровотечения. Остановка кровотечения проводится либо наложением давящей повязки, либо созданием возвышенного положения, либо быстрым сгибанием пораженной конечности, либо наложением кровоостанавливающего жгута или пальцевым прижатием артерии выше места ранения. При возможности остановка кровотечения осуществляется путем наложения кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране и тампонадой гемостатическими средствами.

Вторым этапом оказания помощи служит наложение асептической повязки. Перед наложением асептической повязки поверхность, окружающую рану, освобождают от одежды или обуви, промывают дезинфицирующими растворами (раствор риванола 1 : 1000, фурацилина 1 : 5000, 3%-ная перекись водорода) и обрабатывают края раны антисептическим раствором (5%-ная спиртовая настойка йода или 1%-ный раствор бриллиантовой зелени). При небольших ранениях без инородных включений на раневую поверхность возможно нанесение пленкообразующих препаратов (лифузола, пластубола и др.).

При ранениях, сопровождающихся переломами костей, ранениях суставов, крупных кровеносных сосудов и при обширных повреждениях мягких тканей необходимо организовать иммобилизацию (путем наложения транспортной шины или шины из подручного материала). При отчленении сегмента конечности или пальцев рук их надо обернуть стерильными салфетками или поместить в полиэтиленовый пакет, уложить в другой пакет со льдом и доставить вместе с больным в специализированное микрохирургическое отделение.

При оказании помощи пострадавшему в зависимости от тяжести состояния проводится симптоматическая терапия, включающая борьбу с шоком (см.) и кровотечением. Обязательно введение антибактериальных средств и противостолбнячной сыворотки.

В условиях хирургического стационара проводятся мероприятия по профилактике и выведению раненого из шока, подготовке его при необходимости к оперативному вмешательству. Производится первичная и вторичная хирургическая обработка раны, осуществляются пластические операции по закрытию раневого дефекта.

При значительном повреждении тканей во время первичной обработки производят очистку кожи вокруг раны. Края раны осторожно разводят ранорасширителями, удаляют все инородные тела, размозженные и оборванные участки тканей. После этого иссекают размозженные ткани, обрабатывают рану антисептическими веществами и рыхло тампонируют или дренируют.

В первой и второй фазах раневого процесса при местном лечении применяют повязки с гипертоническим и антисептическим раствором, специфическим бактериофагом, ферментами, способствующими очищению и обеззараживанию раны. В период заживления и появления грануляций используют мазевые повязки для предупреждения подсыхания и травматизации гранулирующей поверхности раны. Мази с лекарственными и витаминными составами стимулируют образование соединительной ткани и заращение раны.

В послеоперационном периоде для очищения раны, ликвидации воспалительного процесса и стимуляции процессов восстановления широко используют физиотерапевтическое лечение (УФ-облучение, УВЧ-терапию, электрофорез с антисептиками и протеолитическими ферментами). Возможно местное применение лазерного излучения и магнитных полей. В позднем периоде формирования рубца назначают грязевые и парафиновые нанесения.

При обширных ранениях и комбинированных поражениях проводят лечение в управляемой абактериальной среде, а также гипербарическую оксигенацию.

Оперативное лечение ран сочетают с общеукрепляющей, антибактериальной и иммуностимулирующей терапией, с применением анаболических средств, препаратов крови, ее заменителей и белковых гидролизатов, дезинтоксикационной терапией, введением специфических анатоксинов для борьбы с инфекционными осложнениями. На всех этапах лечения необходимо подключение ЛФК и массажа, особенно при ранениях конечностей.

Профилактика ранений сводится к устранению причинных факторов. Профилактика осложнений раневого процесса заключается в своевременном и квалифицированном оказании медицинской помощи, соблюдении требований асептики и антисептики.