САЛЬПИНГООФОРИТ — Медицинский справочник

Определение

Сальпингоофорит (аднексит) — воспаление придатков матки (маточных труб и яичников) — относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы и занимает 1-е место среди всей гинекологической патологии. 40% больных в стационаре — больные с воспалительными заболеваниями женских половых органов. Рост связан с сексуальной революцией. Повышается рост трансмиссивных инфекций, т. е. инфекций, передающихся половым путем.

Послеродовой сальпингоофорит — воспаление придатков матки, возникающее в послеродовом периоде, — чаще всего является осложнением эндометрита (см.). У 2/3 пациенток наблюдается острое начало заболевания с развитием всей возможной симптоматики, у 1/3 больных начало заболевания, как правило, бывает стертым, вялым и в основном характеризуется только болями внизу живота. Инфекция распространяется лимфогенно или по маточным трубам (интраканаликулярно). Воспалительный процесс вначале захватывает маточные трубы, затем переходит на яичники, образуя единый конгломерат.

Этиология

Наиболее частыми причинами обострения воспалительных заболеваний матки и придатков являются неспецифические факторы, такие как переутомление, переохлаждение, стрессовые ситуации, отрицательные эмоции, экстрагенитальные заболевания.

Основной причиной всех воспалительных заболеваний гениталий являются микробы. Микробы проникают в 99% случаев половым путем, но существует и лимфогенный путь передачи инфекции, прежде всего — из кишечника; гематогенный путь — главным образом туберкулез (см.), когда очаг инфекции в гениталиях является вторичным, а первичный очаг расположен экстрагенитально; по протяжению — например, из воспаленного аппендикса, при колитах (см.) и патологии кишечника и интраканаликулярный путь при специфической инфекции (гонорея (см.)).

Факторы, способствующие распространению инфекции:

• внутриматочные вмешательства: аборты (см.), диагностические выскабливания, гистеросальпингография, т. е. все инвазивные процедуры — зондирование полости матки, постановка и удаление внутриматочного контрацептива, роды (см.) и выкидыши;
• переохлаждение;
• ослабление организма в результате хронической инфекции экстрагенитального характера.

К защитным факторам относятся влагалище и его содержимое, т. е. биоценоз влагалища.

1. Бели, которые выделяют железы влагалища в количестве 1—2 мл в сутки, являются нормальными. Все, что больше, — патологические бели.
2. Микрофлора влагалища, которая представлена аэробами и анаэробами. Имеется динамическое равновесие между сапрофитными группами и условно-патогенными группами, аэробы преобладают над анаэробами.
3. Достаточное содержание лактобактерий — палочек молочнокислого брожения, которые создают кислую среду во влагалище за счет своего метаболизма, являющуюся защитным барьером на пути проникновения микроорганизмов.
4. Слизистая пробка — бактерицидная пробка цервикального канала; пробка имеет огромное значение в предупреждении генерализации инфекции. В слизистой пробке имеются неспецифические антитела как факторы защиты; за счет изменения своей вязкости она препятствует проникновению микробов. На протяжении маточного цикла вязкость пробки изменяется: уменьшается вязкость в середине менструального цикла для облегчения проникновения сперматозоидов и процесса овуляции. Прием оральных контрацептивов обеспечивает увеличение вязкости слизистой пробки, затрудняет проникновение сперматозоидов в вышележащие отделы гениталий, что является одним из эффектов контрацепции. Прием оральных контрацептивов, особенно женщинами с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, снижает риск развития рецидивов и обострений воспалительного процесса. Так как сперматозоиды являются активными переносчиками микроорганизмов, то, затрудняя проникновение сперматозоидов, мы уменьшаем риск проникновения инфекции, т. е. прием оральных контрацептивов, особенно женщинами, страдающими хроническими воспалительными заболеваниями, дает двойной эффект: контрацепция + профилактика рецидивов и обострений.
5. Эндометрий: функциональный слой эндометрия ежемесячно отторгается, идет очищение организма, а на месте отторгнувшегося эндометрия образуется лимфоцитарный вал.

Патогенез

Воспалительные заболевания гениталий возникают обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища и полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами (см.) и абортами (см.), а также нисходящим путем — из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем.

Механизм реализации переноса инфекции:

• со сперматозоидами, которые являются переносчиками инфекции и обладают отрицательным зарядом, притягивающим микроб (таким образом, они являются транспортом для микроорганизмов);
• со жгутиковыми (трихомонадами), которые являются активным транспортом для микробов.

Существует и пассивный путь распространения инфекции, когда микроорганизмы проникают активно (половым путем), а затем пассивно распространяются по гениталиям.

Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстие маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником и мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник (сальпингоофорит).

Клиническая картина

Сальпингоофорит может быть острым, подострым и хроническим.

Для острого сальпингоофорита характерны боли внизу живота и пояснице, повышение температуры, дизурические и диспепсические явления, изменения крови, присущие воспалительному процессу, выраженные в той или иной степени процессы экссудации и инфильтрации в области придатков матки и окружающих тканей. Симптомы острого сальпингоофорита могут быть выражены в различной степени, что обусловлено вирулентностью возбудителя и реактивностью организма. Выраженность болевых ощущений связана с обширностью распространения воспалительного процесса по брюшине. Чем больше вовлекается в воспалительный процесс брюшина, тем более выражена болевая реакция. Как правило, боли сопровождаются изменениями в нервно-психическом состоянии больных (плохой сон, раздражительность, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость и др.). Степень увеличения придатков матки зависит от выраженности гиперемии, экссудации и инфильтрации тканей лейкоцитами, а также вовлечения в патологический процесс окружающих тканей.

Иногда острый сальпингоофорит имеет стертую клиническую картину, в то время как в придатках наблюдаются выраженные изменения вплоть до нагноения. В других случаях воспалительный процесс протекает тяжело, с резко выраженными клиническими проявлениями, особенно при пиосальпинксе. Наблюдаются высокая температура, озноб, резкая боль внизу живота, симптомы раздражения брюшины, выраженные изменения со стороны крови (увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).

Для хронической стадии процесса характерны уплотнение, ограничение подвижности, нерезко выраженная болезненность придатков при их смещении вследствие спаечного процесса. Хроническое воспаление придатков матки, особенно рецидивирующее, как правило, сопровождается нарушением функций нервной, эндокринной, сердечнососудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем. Хронический сальпингоофорит протекает длительно, нередко с обострениями.

Обострение может быть обусловлено усилением патогенных свойств возбудителя или вторичным инфицированием либо факторами неспецифического характера, связанными с переохлаждением, перегреванием, переутомлением, перенесенным гриппом и другими причинами, ослабляющими защитные силы организма. В результате длительного течения воспалительного процесса у таких больных нередко возникает трубное бесплодие. Частота бесплодия у больных хроническим сальпингоофоритом может достигать 60—70%, причем в 2/3 случаев оно бывает вторичным. По данным литературы, после однократного эпизода сальпингита непроходимость маточных труб выявляется в 11—13% случаев, после двукратного — в 23—36%, при трех и более обострениях — в 54—75% случаев.

Важным проявлением хронического процесса в матке и придатках является нарушение менструальной функции. Существование стойкого очага воспаления в малом тазу приводит к нарушению менструального цикла у 45—55% больных, что проявляется в виде мено- и метроррагий, олиго- и аменореи (см.), альгодисменореи. Предменструальные кровянистые выделения более характерны для больных с сопутствующей патологией гениталий, постменструальные — для больных с изолированным поражением эндометрия.

Нарушения сексуальной функции у данной категории больных встречаются в 50— 70% случаев и проявляются в отсутствии или изменении либидо, аноргазмии (см.), вагинизме (см.), диспарейнии, что, в свою очередь, тесно связано с психоэмоциональным состоянием больных и степенью снижения функции яичников.

Практически у каждой четвертой женщины, страдающей хроническим воспалением матки и (или) придатков, отмечаются бели. Они могут быть серозными или гноевидными, их количество также может быть различным и связано, как правило, с остротой воспалительного процесса.

Послеродовой сальпингоофорит развивается на 8—10-й день после родов, сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры до 38—39 °С, ознобом, тахикардией (см.), сильной болью в животе, тошнотой, метеоризмом (см.), перитонеальными симптомами. При влагалищном исследовании определяют признаки эндомиометрита и пастозность придатков матки с одной или двух сторон. Придатки матки резко болезненны при пальпации. При гиперергическом течении процесса возможно нагноение (пиосальпинкс, пиооварий) с угрозой развития диффузного гнойного перитонита (см.).

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз воспаления придатков матки основывается на данных анамнеза, особенностях клинических проявлений заболевания, увеличении придатков матки с одной или двух сторон, изменении гематологических показателей и др. Иногда значительные сложности возникают при решении вопроса о причинах обострения хронического воспалительного процесса. У одних больных обострение обусловлено активацией аэробной инфекции или реинфекцией, у других оно бывает тесно связано с воздействием неспецифических факторов. Воспаление придатков матки в острой стадии чаще всего приходится дифференцировать с аппендицитом (см.), при хроническом течении заболевания — с трубным абортом (см.). Иногда возникают трудности при дифференциации острого воспаления придатков матки с перекрутом ножки опухоли яичника. Для последнего характерны: внезапное начало заболевания, отсутствие указаний в анамнезе на воспалительный процесс в придатках матки, обнаружение в области придатков опухолевидного образования округлой формы, болезненного при смещении.

УЗИ придатков матки может дать наиболее исчерпывающую информацию при использовании влагалищного датчика. При этом важная информация выявляется при объемных образованиях в области придатков матки. Гистеросальпингография назначается при хроническом сальпингоофорите. Она выявляет состояние проходимости и патологические изменения маточных труб.

Лечение

Острый сальпингоофорит предусматривает комплексную терапию: антибактериальную, иммунотерапию, ферментотерапию, немедикаментозное лечение.

Лечение антибиотиками проводят не менее 5 дней. Если ожидаемые результаты отсутствуют или незначительны, показана отмена или замена антибиотиков.

Наиболее часто используются следующие антибиотики:

• синтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, ампиокс);
• тетрациклин и доксициклин;
• макролиды (эритромицин, рокситромицин, азитромицин);
• фторхинолоны (офлоксацин, цифран и др.);
• клиндамицин и метронидазол.

Нередко течение хронических воспалительных заболеваний матки и придатков может быть отягощено развитием дисбактериоза в результате побочного действия лекарств и аутоинфекции условно-патогенными микробами.

К препаратам, устраняющим дисбактериоз, относятся бификол, ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин. Их применяют в течение 10—14 дней. Для профилактики дисбактериоза влагалища и при наличии кандидоза применяют свечи полижинакс (по 1 свече в день вагинально в течение 12 дней) и натамицин (по 1 свече в день вагинально в течение 6 дней), нистатин внутрь в течение 14—16 дней либо флюконазол (внутрь по 1—2 капсулы).

Новым препаратом этой группы является натамицин — противогрибковый пентаеновый антибиотик, имеющий широкий спектр действия. Применяют натамицин по следующей схеме: по 1 вагинальной свече на ночь в течение 6—9 дней. Во время менструации терапию прерывают.

При обнаружении трихомонад назначают метронидазол (внутрь по 0,25 г 3 раза в день в течение 3 дней), а при наличии герпес-вирусной инфекции — ацикловир (вагинально каждые 4—6 ч в течение 14 дней).

Изменения в иммунном статусе женщины при хронических воспалительных процессах диктуют необходимость назначения препаратов, способствующих повышению резистентности организма. К таким препаратам относятся иммуномодуляторы, иммуностимуляторы, адаптогены, протеолитические ферменты.

Иммуномодуляторы. Интерфероы — интерферон альфа-2в (по 2 свечи в сутки ежедневно в течение 10 дней, далее 3 раза в неделю через день по 2 свечи в сутки в течение 3—12 месяцев).

Иммуностимуляторы. Левамизол обычно назначают в дозе 150 мг/сут. однократно или в 3 приема по 50 мг 3 дня подряд с последующим 2-недельным интервалом; Т-активин — по 1 мл 2 раза в неделю, всего 10 процедур, дибазол — по 0,5 таблетки 2 раза в день в течение месяца.

Адаптогены. При отсутствии противопоказаний (гипертоническая болезнь, нарушения деятельности сердца) применяют экстракт элеутерококка по 20—30 капель 2—3 раза в день за 30 мин до еды; настойку женьшеня — по 20 капель 2—3 раза в день; сироп солодкового корня — по 40—50 капель 2—3 раза в день; пантокрин — по 30—40 капель или 1—2 таблетки 2—3 раза в день за 30 мин до еды.

Препараты из группы биогенных стимуляторов также улучшают клеточный метаболизм, трофику и регенерацию тканей. Они оказывают, кроме того, иммуномодулирующее действие, стимулируя реакции клеточного иммунитета. К препаратам этой группы относятся: алоэ (1 мл подкожно, курс — 30 инъекций); гумизоль (1 мл внутримышечно первые 2—3 дня, затем 1 раз в сутки по 2 мл в течение 20—30 дней); лидаза (5 мл или 64 УЕ подкожно или внутримышечно через день, на курс — 10—20 инъекций; при необходимости курс лечения можно повторить через 1,5—2 месяца).

Для улучшения микроциркуляции и снабжения кислородом органов и тканей в комплекс лечения больных с хроническими воспалительными процессами в матке и придатках необходимо включать препараты антикоагулянтного и антиагрегатного действия. К ним относятся аспирин и никотиновая кислота. Схемы применения следующие: аспирин — 0,25 г/сут.; никотиновая кислота — 0,15 г/сут.

Длительное бессимптомное течение воспалительных процессов в эндометрии, как правило, сопровождается снижением концентрации прогестерона в крови. В связи с этим целесообразно в комплекс восстановительного лечения включать гестагенные препараты (норколут, оргаметрил, примолют-нор с 16-го по 25-й день цикла) и проводить циклическую гормональную терапию: микрофоллин с 5-го по 15-й день цикла, норколут с 16-го по 25-й день цикла или использовать для этих целей эстроген-гестагенный препарат циклопрогинова.

В комплекс лечения хронических воспалительных процессов матки и придатков включают циклическую витаминотерапию: фолиевая кислота по 5 мг/сут. в I фазу менструального цикла, аскорбиновая кислота по 100 мг/сут. — во II фазу; витамин Е по 100 мг/сут. в течение 3 месяцев.

В лечении послеродового сальпингоофорита показаны постельный режим, лед на живот, механически и химически щадящая пища, антибиотики, сульфаниламиды, обезболивающие препараты, десенсибилизирующая терапия (пипольфен, димедрол), 10%-ный раствор хлорида кальция внутривенно, в дальнейшем — физиотерапевтические процедуры (осторожно). При гнойных образованиях производят пункцию. В случае угрожающего или наступившего разрыва пиосальпинкса или пиоовария показана срочная лапаротомия и удаление пораженных придатков; матку удаляют по показаниям.

Для лечения хронического сальпингоофорита широко используют как природные, так и преформированные физические факторы. К первым относятся сероводородные, радоновые, йодобромные, углекислые воды, пеллоиды и факторы горного климата. Из преформированных физиотерапевтических средств эффективны ультразвук и магнитное поле, ВЧ и УВЧ, электро- и фонофорез, низкоинтенсивное лазерное излучение, низкочастотное магнитное поле.

Устранению вегетоневротических расстройств, обменных нарушений, восстановлению репродуктивной и сексуальной функции способствует рефлексотерапия. Для снятия болевого синдрома можно использовать массаж, при этом проводится сочетанный массаж области живота и пояснично-крестцовой зоны. Массаж оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие, способствует нормализации крово- и лимфообращения в зоне патологического очага, благоприятно влияет на нарушенный овариально-менструальный цикл и стимулирует общие защитно-приспособительные механизмы целостного организма. Курс — 10—12 процедур, ежедневно по 10—15 мин.

Кроме того, для успешной ликвидации системных изменений организма женщины, вызванных хроническим воспалительным процессом, необходима определенная установка личности, направленная на активное преодоление болезни.

Народные средства лечения воспалительных заболеваний женских половых органов.

1. Ромашка — 1 часть, листья крапивы — 3 части, трава горца птичьего — 5 частей. 2 ст. л. смеси залить 1 л кипятка, настоять в термосе 1 ч. Применять для спринцеваний 2 раза в день.
2. Корзинки бессмертника, листья березы, листья земляники, кукурузные рыльца, мать- и-мачехи листья, мяты трава, тысячелистник, створки фасоли — по 2 части; спорыш, крапива, череда, шиповника плоды — по 3 части; рябины плоды — 1 часть. 2 ст. л. смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 ч в термосе. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день.
3. Трава лаванды, цветки черемухи, трава полыни — по 1 части; кора дуба, листья земляники — по 2 части; плоды шиповника — 3 части. 1 ст. л. смеси залить 1 л кипятка, настоять 2 ч в термосе, процедить. Применять для спринцеваний перед сном в течение 2 недель.
4. Дуба кора — 6 частей, трава душицы — 4 части, корень алтея — 1 часть. 5 ст. л. смеси на 200 мл кипятка. Настоять в термосе 30—40 мин. Процедить, остудить, использовать для спринцеваний два раза в день.
5. Листья или цветки бессмертника, цветки мальвы лесной, цветки бузины черной, кора дуба — по 1 части. 5 ст. л. смеси залить 1 л кипятка, настоять в термосе 30—40 мин, процедить, остудить. Применять для спринцеваний утром и вечером.
6. Кора дуба — 3 части, цветки липы — 2 части. 4 ст. л. смеси залить 1 л кипятка, настоять в термосе 30 мин, остудить, процедить, использовать для спринцеваний утром и вечером.
7. Цветки липы — 2 части, цветки ромашки — 3 части. 4 ст. л. смеси залить 200 мл кипятка, настоять в термосе 30 мин, процедить, остудить, использовать для спринцеваний утром и вечером.
8. Чабрец, мать-и-мачеха, корень алтея — по 2 части; крапива, зверобой, тысячелистник — 1 часть. 3 ст. л. сбора на 1 л кипятка, настоять 2 ч, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день в течение 2 месяцев.
9. Цветки донника, листья мать-и-мачехи, золототысячник, крапива — по 1 части; тысячелистник — 2 части. 1 ст. л. смеси на 500 мл кипятка, настоять 30 мин, процедить, пить по 100 мл 3 раза в день.
10. Корень валерианы, листья мелиссы — по 2 части; трава манжетки, крапива — по 3 части. 2 ч. л. смеси на 200 мл кипятка, настоять 30—40 мин, процедить, пить по 20 мл настоя в день.
11. Корень солодки, трава череды, корень аралии маньчжурской, трава хвоща полевого, плоды шиповника, корзинки бессмертника, корень девясила, соплодия ольхи — по 1 части. 2 ст. л. смеси на 500 мл кипятка, кипятить на водяной бане 8 мин, настоять 10 ч. Пить по 50 мл настоя 3 раза в день после еды.
12. Хороший эффект дают также мумие (его принимают за полчаса до еды 2 раза в день) и прополис (спиртовая настойка прополиса по 3 капли 2 раза в день).

Сборы следует принимать по 1/3—1/2 стакана за 30—40 мин до еды. Одновременный прием лекарств и травяных сборов не рекомендуется — между двумя этими лекарственными формами должен быть перерыв не менее 1 ч. Сборы рекомендуется принимать по следующей схеме: 2 недели приема — 2 недели перерыв — 2 недели приема — 2 недели перерыв — сменить сбор и принимать его по схеме. Перед тем как принимать тот или иной сбор, изучите противопоказания ко всем травам, входящим в состав этого сбора в травнике.

Реабилитация больных хроническим сальпингоофоритом

Определенные трудности при лечении пациенток с длительным воспалительным анамнезом представляют выраженные топографо-анатомические изменения гениталий при значительном угнетении клеточного звена иммунитета. Разработан комплекс реабилитации у подобных больных, включающий лапароскопию с целью ранней диагностики и адекватного эндохирургического вмешательства и последующее назначение с 1—2 суток после операции магнитного поля низкой частоты (до 1 Гц) и индукции до 1 Тл с формой импульса, графически близкой к форме спайки с длительностью переднего и заднего фронтов 1 мс и 50 мс. Сочетают наружное и полостное воздействие магнитным полем на органы малого таза в течение 5—15 мин. Курс — до 10—12 сеансов.

Подобное лечение, дополненное назначением традиционных противовоспалительных средств, позволяет уже к 4—5-му дню терапии купировать болевой синдром, уменьшить отек и инфильтрацию в придатках, улучшить самочувствие больных. По окончании курса лечения наблюдаются: увеличение количества Т-лимфоцитов, активация фагоцитоза, снижение уровня иммунноглобулинов А, М и G, быстрая стабилизация биохимических и гемодинамических показателей, повышение эффективности общепринятого лечения в 1,5 раза. Использование магнитотерапии при хронических сальпингоофоритах приводит к восстановлению проходимости маточных труб у 70,6%, овуляции — у 46%, генеративной функции — у 32,5% больных. Прогноз чаще всего благоприятный, однако возможно распространение воспалительного процесса на брюшину малого таза, что может осложнить течение заболевания.