ЧУМА — Медицинский справочник

Определение

Чума — острое инфекционное заболевание из группы карантинных инфекций, проявляющееся тяжелой интоксикацией, поражением кожи, лимфатических узлов, легких и других органов, относится к особо опасным инфекциям, является трансмиссивным зоонозом.

Заболевание отличается высокой смертностью, склонностью к рецидивам и частым возникновением осложнений, связанных с присоединением вторичной инфекции и побочным действием антибиотиков.

Этиология, эпидемиология и патогенез

Возбудителем чумы является неподвижная бактерия, имеющая вид палочки со вздутой центральной частью. Палочка — факультативный анаэроб (может выживать в бескислородной среде), спор не образует. В природных условиях микроб размножается в R-форме, обладающей большой способностью к заражению. Оптимальная температура роста 29 °С. При температуре 36—38 °С чумной микроб образует капсулу. Передается от грызунов к человеку через переносчика (переносчиком являются блохи) или воздушнокапельным путем (от человека к человеку). Возбудитель чумы имеет сложный набор ферментов. Антигенная структура чумного микроба также сложна. Большую известность получили основной соматический антиген, липополисахарид, мышиный токсин и фракция I — видовой специфический капсульный антиген, играющий важную диагностическую роль. Штаммы чумного микроба, выделенные от грызунов и блох во время интенсивной эпизоотии (эпидемии среди животных) и от больных людей, обладают высокой способностью к заражению. Для заражения восприимчивых организмов бывает достаточно единичных клеток возбудителя.

Чумной микроб болезнетворен для многих видов свободноживущих грызунов, зайцеобразных, верблюдов и хищных млекопитающих — ласок, хорьков, кошек, лисиц, некоторых видов обезьян, а также лабораторных животных — морских свинок и белых мышей.

Возбудитель чумы очень чувствителен к действию высокой температуры и высушиванию. При температуре 50 °С он гибнет в течение 30—40 мин, при 70 °С — в течение 10 мин, при кипячении — за 1 мин. Прямой солнечный свет убивает микробов в течение 2—3 ч. Низкие температуры микроб переносит хорошо. Плохо выдерживает конкуренцию посторонней микрофлоры. Дезинфицирующие растворы (5%-ная карболовая кислота, 3—5%-ный лизол, 1—2%-ный хлорамин) убивают микроб за 1—5 мин.

Возбудители чумы, попав в организм блохи с кровью больного животного, размножаются в пищеварительном тракте и закупоривают просвет преджелудка у насекомого. При укусе блоха отрыгивает бактерии, и возбудители попадают в лимфатические сосуды кожи, а оттуда — в регионарные лимфатические узлы. Последние уплотняются и значительно увеличиваются, образуя так называемые бубоны. При тяжелой форме бубонной чумы лимфатические узлы утрачивают барьерную функцию, а размножившиеся в них возбудители проникают в общий кровоток.

Первичная форма легочной чумы обусловлена воздушным заражением от больного человека, но может развиться и при несчастных случаях во время лабораторных исследований. Капли, содержащие огромное число возбудителей заболевания, попадают в легкие, где возбудитель размножается, вызывая пневмонию (см.) и септицемию (проникновение инфекции в кровь), обычно приводящие к смертельному исходу уже в течение первых суток. Реакция тканей на внедрение чумной палочки проявляется их гнойным расплавлением. Очаги омертвения обнаруживаются в лимфатических узлах, селезенке и печени.

Клиническая картина

Инкубационный период при чуме колеблется от 3 до 6 суток, как правило, не превышая 3 суток. При отдельных формах заболевания он бывает еще короче.

Заболевание чумой, как правило, начинается остро, без продромального периода, с озноба и быстрого повышения температуры тела до 39—40 °С. Повышение температуры сопровождается сильными головными болями, иногда рвотой, покраснением лица и конъюнктив, мышечными болями, нарастающим чувством разбитости. Язык обложен белым налетом, губы сухие. Кожа у больных горячая, сухая, но иногда на конечностях становится холодной и покрывается липким потом.

В зависимости от способа заражения чума протекает в виде следующих форм:

• преимущественно локальные формы — кожная, кожно-бубонная, бубонная;
• генерализованные (распространенные) формы — первично-септическая, вторично-септическая, первично-легочная, вторично-легочная, кишечная.

Кожная форма

Кожная форма наблюдается при проникновении чумного микроба в организм через кожные покровы, при этом на месте его внедрения первичной реакции не возникает. Однако в 3—4% случаев первичное поражение может проявляться в виде покраснения и некоторого уплотнения кожи — папулы. Покрасневший участок довольно болезнен. Очень скоро папула превращается в везикулу (пузырек), а затем в пустулу (гнойный пузырек). На этом развитие процесса может остановиться. Пустула подсыхает, краснота спадает, и все явления затихают. Но чаще воспалительный процесс продолжает прогрессировать, в него вовлекаются окружающие ткани, в результате чего образуется очень болезненный карбункул (см.), который при чуме обычно переходит в язву. Заживление язвы происходит крайне медленно, а на ее месте образуется стойкий рубец. При дальнейшем развитии в процесс вовлекается регионарный лимфатический узел, а заболевание переходит в кожно-бубонную форму.

Кожно-бубонная форма

Она возникает при проникновении возбудителя через кожу с наличием в ней четко выраженной местной реакции (первичного аффекта). Из места внедрения возбудитель с током лимфы заносится в регионарный лимфоузел, в котором очень быстро развивается воспалительная реакция, переходящая на окружающие ткани. Формирующийся первичный бубон резко болезнен, вместе с первичным аффектом он составляет первичный чумной комплекс. С момента развития бубона воспалительные явления со стороны кожи становятся менее значимыми, а на первый план выступают клинические симптомы бубонной чумы.

Бубонная форма

Особенностью бубонной формы чумы является отсутствие видимых изменений на месте входных ворот чумного возбудителя, а реакция на его внедрение наблюдается в регионарных лимфоузлах. Наиболее частыми по локализации являются бедренные и паховые бубоны. Реже встречаются подмышечные и шейные бубоны. В течение первых двух дней наблюдается резкая болезненность на месте развивающегося бубона. Она отмечается не только при движении, но и в покое. В ранние сроки болезни при прощупывании на месте развивающегося бубона можно прощупать отдельные лимфатические узлы. Затем в воспалительный процесс вовлекается окружающая клетчатка и развивается периаденит. Бубон спаивается с окружающими тканями и теряет свою очерченность.

Отсутствие четких контуров является важным диагностическим признаком чумного бубона. При прощупывании сформировавшегося бубона отмечается опухолевидное образование, мягкое по периферии и плотное в центральной части, где находятся пораженные лимфатические узлы. Кожа над бубоном натягивается, краснеет, а в центре приобретает синюшный оттенок. При доброкачественном протекании процесса фаза воспалительных явлений длится 6—8 дней. В этой фазе бубон увеличивается до размеров куриного яйца и более.

Следует заметить, что чем доброкачественнее течение болезни, тем больше бывает бубон. При тяжелом течении заболевания бубон обычно не успевает развиться полностью, так как возбудитель чумы быстро преодолевает защитный барьер и током лимфы и крови разносится по организму. При благоприятном течении болезни в первичном бубоне наступает стадия разрешения. Последняя может заканчиваться рассасыванием, нагноением или склерозом бубона. При своевременно начатом лечении антибиотиками развитие бубона большей частью приостанавливается и происходит его рассасывание.

Характерным симптомом чумы, имеющим диагностическое значение, является несоответствие температурной реакции и частоты пульса. Обычно пульс достигает 120—140 ударов в минуту и держится на этих цифрах длительное время. Даже в стадии выздоровления при нормальной температуре отмечается тахикардия (см.). Кровяное давление понижается. Клиническим признаком патологических изменений в сердце является приглушение тонов на верхушке с преимущественным ослаблением первого тона. Границы сердца в основном не изменены.

В зависимости от тяжести заболевания в прошлом смертность при бубонной форме колебалась от 30 до 100%, в настоящее время при лечении антибиотиками больные погибают крайне редко.

Первично-септическая форма

При первично-септической чуме возбудитель проникает в организм человека через кожу или слизистые оболочки. Возникновение этой формы у людей связывают с высокой способностью к заражению чумного микроба, массивной заражающей дозой или малой сопротивляемостью организма. При этих условиях возбудитель легко проходит все физиологические барьеры и, не вызывая заметных изменений в тканях, быстро проникает в кровь. Заболевание начинается внезапным подъемом температуры. Появляется одышка, пульс частый, слабого наполнения. Отмечается бред (см.) или полное прекращение двигательной активности, переходящее в прострацию.

Заболевание длится 2—4 дня и без лечения, как правило, заканчивается смертельным исходом. На коже у больных появляется геморрагическая сыпь (сопровождающаяся кровоизлияниями). Изредка встречается и так называемая молниеносная форма чумы, при которой больные погибают в течение одних суток. Прижизненный диагноз этой формы чумы весьма затруднителен из-за отсутствия характерных клинических признаков.

Легочная чума

Легочная чума у людей развивается при воздушно-капельном механизме передачи инфекции. Входными воротами служат органы дыхания. Первичная реакция в организме заболевшего выражается развитием в легких очагов воспаления.

При легочной форме различают две стадии болезни. Для первой стадии характерно преобладание общих симптомов, во время второй стадии резко выражены изменения со стороны легких. В течении болезни отмечаются период начального лихорадочного возбуждения, период разгара болезни и сопорозный (конечный) период с прогрессирующей одышкой и иногда комой (см.). В эпидемиологическом отношении наиболее опасен второй период, сопровождающийся интенсивным выделением микробов во внешнюю среду.

Клиническая картина легочной чумы, особенно в начальный период болезни, может быть весьма многообразной. Начало болезни обычно бывает внезапным, без продромальных явлений. У больного появляются озноб, сильные головные боли, боли в пояснице и конечностях, слабость, часто отмечаются тошнота и рвота. Лицо становится одутловатым и красным. Температура быстро повышается до 39,5—40,5 °С. Больной беспокоен, жалуется на боли в груди. Пульс частый, иногда аритмичный. Указанные симптомы появляются в первые сутки заболевания.

В разгар болезни у больных отмечаются учащенное дыхание и одышка, которые усиливаются с развитием заболевания. Больные жалуются на боли и чувство сжатия в груди, часто ощущают недостаток воздуха и испытывают чувство страха смерти, пытаются вставать и выходить из палаты. В агональном периоде у больных отмечаются поверхностное дыхание и резко выраженное сокращение двигательной активности.

Частым симптомом чумной пневмонии (см.) является кашель (см.), обычно слабый, с выделением мокроты или без нее. Мокрота сначала может быть слизистой или слизистогнойной, но вскоре в ней появляются прожилки крови.

В типичных случаях мокрота становится пенистой, ярко-красного цвета, приобретает жидкую консистенцию и выделяется в большом количестве. В начале заболевания в мазке из бронхиального смыва чумной микроб может не обнаруживаться или встречаться в небольших количествах.

Первичная чумная пневмония (см.) не всегда протекает в типичной форме. Нередко мокрота у больных чумой напоминает таковую при крупозной пневмонии (см.), а ее выделение кратковременно. В редких случаях мокрота отсутствует. Иногда у больных отмечается обильное кровохарканье, что вызывает подозрение на туберкулез (см.).

Изменения со стороны легких в начале болезни выражены слабо или совсем отсутствуют. Весьма скудны эти данные и в разгар болезни. Для клиники чумной пневмонии характерным является отсутствие объективных данных у больных, что находится в противоречии с их тяжелым общим состоянием. Даже при обширном и глубоком поражении легких у больных чумой притупления при простукивании часто не наблюдается или оно отмечается на небольших участках. Хрипы также большей частью не прослушиваются.

Больные первичной легочной чумой, не подвергавшиеся лечению, погибают в течение 2—3 дней. Заболевание протекает бурно, с высокой контагиозностью и смертельным исходом в 100% случаев.

Диагностика и дифдиагностика

При подозрении на чуму нужно собрать подробный эпидемиологический анамнез (установить возможные пути заражения), обращая внимание на род занятий и образ жизни заболевшего, нахождение его в энзоотичном по чуме районе, общение с остролихорадящими больными, наличие заболеваний со смертельным исходом у родственников или соседей. Лабораторная диагностика основывается на выделении возбудителя чумы или определении антигена в исследуемом материале и обнаружении специфических антител в сыворотке крови. Все исследования проводят в специальных лабораториях. Материалом для исследования служит содержимое бубона, везикул, пустул, карбункулов, отделяемое язв, мокрота и слизь из носоглотки (при легочной форме), кровь при всех формах болезни, кал при наличии диареи (см.).

В крови выявляется увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, в период выздоровления могут иметь место снижение их количества и увеличение количества лимфоцитов, снижение количества гемоглобина и эритроцитов. В моче выявляют следы белка, эритроцитов и цилиндров. Для бактериоскопического исследования из выделений больного готовят мазки. Наличие клинических и эпидемиологических данных, обнаружение грамотрицательных овоидных биполярно окрашенных палочек позволяют заподозрить чуму. Окончательный диагноз ставят на основании выделения и идентификации культуры.

Чуму следует отличать от некоторых инфекционных болезней, имеющих сходную клинику: туляремии (см.), сибирской язвы (см.), туберкулеза (см.), сыпного тифа (см.), различных пневмоний (см.), лимфаденитов (см.) вульгарной этиологии.

Кожные поражения при чуме напоминают таковые при сибирской язве. Однако для кожной формы сибирской язвы характерны преимущественные поражения на открытых частях тела, отсутствие болезненности язвы (карбункула), наличие вокруг язвы отечности и лимфангита, темный цвет струпа и высыпание новых элементов вокруг него. Общая реакция при сибирской язве менее выражена, чем при чуме. Температура у больных поднимается до высоких цифр.

Чумные бубоны следует отличать от лимфаденитов (см.) различного происхождения и бубонов туляремийного происхождения. Следует учитывать более четкие контуры туляремийного бубона по сравнению с чумным, сравнительно меньшую болезненность и относительную редкость периаденита. Кроме того, для туляремии характерны более легкое течение и благоприятный исход болезни. Острые лимфадениты (см.) стафилококкового или стрептококкового происхождения могут походить на бубонную чуму острым началом, быстрым подъемом температуры, значительной болезненностью в области развивающегося аденита. Но в то же время при лимфаденитах на месте входных ворот обнаруживают ссадины, раны, порезы. Увеличенные узлы остаются подвижными и обычно не спаяны с окружающими тканями. Общее течение болезни доброкачественное.

Наибольшую трудность для диагностики представляет легочная форма чумы, которую необходимо отличать в первую очередь от пневмоний (см.) (крупозной и гриппозной), туберкулеза (см.) и легочной формы сибирской язвы (см.). В типичных случаях мокрота при крупозной пневмонии имеет ржавый цвет, общее суточное количество ее значительно меньше, чем при чуме, и она более вязкая. Герпес (см.), отсутствующий при чуме, часто обнаруживается при крупозной пневмонии. При исследовании больных с крупозной пневмонией у них удается обнаружить значительно больше характерных симптомов. Легочная форма сибирской язвы может быть очень похожа на чумную пневмонию. Отличительными признаками являются катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей и более выраженные объективные данные в легких.

Лечение

Лечение чумы должно быть комплексным. Из специфических препаратов для лечения чумы широкое применение нашли антибиотики. Наиболее эффективны антибиотики стрептомицинового ряда: стрептомицин, дигидрострептомицин, пасомицин. Стрептомицин часто заменяется мономицином, рифампицином, препаратами тетрациклинового ряда.

Доза зависит от формы заболевания, тяжести течения и времени его начала. Стрептомицин при лечении бубонной формы чумы вводят в дозах 0,5—1 г 3 раза в сутки. Больным с легочной и септической формами антибиотики вводят первые 4—5 дней по 1 г 4 раза в сутки. С 5—6-го дня при улучшении состояния больного можно перейти на 3-разовое введение. При этом разовую дозу препарата можно снизить до 0,75 г. Помимо антибиотиков стрептомицинового ряда, применяют антибиотики тетрациклиновой группы и в первую очередь окситетрациклин, который вводят внутримышечно 6 раз в сутки по 0,2 г.

Для лечения больных легочной и септической формами заболевания антибиотики тетрациклинового ряда применяют в сочетании со стрептомицином или мономицином. Курс лечения больных чумой колеблется от 7 до 10 дней. О выздоровлении больных судят по отсутствию клинических симптомов болезни и троекратному отрицательному результату бактериологического исследования пунктата из бубона или мокроты и крови, которое обычно производят на 2—4—6-й день после окончания лечения.

При выраженной интоксикации больным вводят внутривенно 40%-ный раствор глюкозы в количестве 20—40 мл или 500— 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы, физиологический раствор или растворы соды при выраженном ацидозе. Из других жидкостей показаны гемодез, полиглюкин, реополиглюкин. Хороший эффект дает применение сухой или нативной плазмы. Введение жидкости должно производиться под контролем диуреза и состава электролитов крови. В случае задержки в организме больного жидкости показано применение мочегонных средств. При нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы больным назначают кордиамин, кофеин, камфору, эфедрин, адреналин.

Для улучшения витаминного обеспечения организма назначают витамины — В1, В12, К, аскорбиновую кислоту в больших дозах. Больным чумой устанавливают строгий постельный режим и калорийную легкоусвояемую диету.

Профилактика

В целях экстренной профилактики чумы назначают антибиотики лицам, бывшим в контакте с больными. Продолжительность курса профилактического лечения обычно равна 5 суткам. Стрептомицин вводят по 0,5 г 2 раза в сутки. При назначении мономицина его вводят внутримышечно по 0,5 г 2 раза в сутки. Экстренную профилактику можно проводить также антибиотиками тетрациклинового ряда самостоятельно и в комбинации с другими препаратами.

Вакцина, приготовленная из убитых нагреванием возбудителей чумы, может создать иммунитет после троекратного введения с промежутком в 2 недели. В последующем для поддержания иммунитета каждые 2 года необходимо проводить ревакцинацию. Живая сухая противочумная вакцина вводится однократно и создает иммунитет длительностью до 6 месяцев. В особо неблагоприятных эпидемических условиях через 6 месяцев проводят повторную вакцинацию.