ШАНКР МЯГКИЙ — Медицинский справочник

Определение

Мягкий шанкр (шанкроид) — острое венерическое заболевание, передающееся половым путем и характеризующееся болезненными множественными язвами половых органов, а также воспалительным увеличением лимфатических узлов.

Этиология, эпидемиология и патогенез

Возбудителем мягкого шанкра является бактерия (стрептобактерия Дюкрея—Петерсена), которая представляет собой короткую тонкую палочку длиной 1,5—2 мкм и толщиной 0,4—0,5 мкм с несколько закругленными концами и перетяжкой в середине. Палочки располагаются одиночно или параллельно попарно, в виде характерных цепочек. Возбудитель шанкроида — аэроб, однако растет и при относительном недостатке кислорода. Палочки мягкого шанкра малоустойчивы к высокой температуре (при температуре выше 40 °С культура погибает), но низкие температуры переносят хорошо. В культуре 1%-ный раствор фенола убивает возбудителя в течение 1 мин, а 0,25%-ный раствор формалина — через 40 мин; 0,5%-ный раствор хинозола губительно действует на возбудителя в течение нескольких минут.

Заражение происходит, как правило, половым путем, в основном от лиц, занимающихся проституцией. Способствуют инфицированию повреждения кожного покрова или слизистых оболочек. Очень редко встречается внеполовой путь заражения.

Шанкроид является кофактором передачи ВИЧ. Около 10% больных с шанкроидом могут быть одновременно инфицированы возбудителем сифилиса (см.) и вирусом простого герпеса (см.).

Клиническая картина

Инкубационный период шанкроида обычно составляет 3—5 дней, а в редких случаях может удлиняться до 7—10 дней. У женщин инкубационный период составляет 2—8 недель. В первые сутки после заражения на месте внедрения возбудителя появляется яркокрасное пятно, которое распространяется по периферии. На следующие сутки в центре его формируется пустула (гнойный пузырек), после вскрытия которой образуется очень болезненная язва, быстро увеличивающаяся в диаметре. На 4—5-й день от начала заболевания язва приобретает неправильную округлую форму, края ее подрыты и окружены отечным воспалительным венчиком. Через 2—3 недели развитие процесса прекращается. В неосложненных случаях заживление наступает через 1—2 месяца после заражения, процесс заканчивается рубцеванием. Стойкий иммунитет после перенесенного мягкого шанкра не развивается.

Обычно язвы шанкроида локализуются на половых органах: у мужчин — на внутреннем листке и по краю крайней плоти, в венечной борозде и на уздечке полового члена; у женщин — на малых и больших половых губах и клиторе, реже — на коже лобка, внутренней поверхности бедер, вокруг прямой кишки. Описаны случаи шанкроида полости рта.

Язвы имеют неровные подрытые края и глубокое изрытое дно, покрытое желтоватым налетом. Язвы окружены островоспалительным венчиком, но инфильтрация отсутствует, поэтому на ощупь язва представляется мягкой (отсюда и название «мягкий шанкр»). Величина их бывает от размеров булавочной головки до ладони и больше. Язвы имеют склонность к кровотечению, прикосновение к ним вызывает резкую боль. Отделяемое имеет гнойный или кровянистогнойный характер и содержит большое количество стрептобацилл. При попадании на окружающие ткани обильное отделяемое обусловливает один из важных признаков заболевания — аутоинфекцию (самозаражение). Вследствие этого, а также одновременного проникновения возбудителя на нескольких участках кожного покрова шанкроид становится множественным. По величине язва обычно не превышает размеров монеты достоинством в 1 рубль. Через 3—4 недели шанкроидная язва начинает очищаться, уменьшается гнойное отделяемое, дно покрывается грануляциями (соединительной тканью), и постепенно (через 1—2 месяца) наступает заживление с образованием рубца. Различают следующие формы шанкроида:

• воронкообразный (глубокая язва расположена в шейке головки полового члена);
• гангренозный, который характеризуется гангренозным расплавлением тканей на головке полового члена в связи с присоединением фузоспириллеза или анаэробной инфекции;
• дифтероидный (язвы покрыты зеленовато-серым фибринозным налетом, обусловленным присоединившимся заражением ложнодифтерийной палочкой);
• импетигинозный, клинически сходный с импетиго;
• серпингинозный (язва заживает рубцом с одного края и увеличивается с другого);
• фолликулярный, когда возникают множественные маленькие язвы со слегка приподнятыми краями и глубоким дном, что обусловлено проникновением возбудителя в протоки сальных желез или в волосяные фолликулы;
• смешанный при одновременном заражении сифилисом (см.) и мягким шанкром. Наиболее частыми осложнениями шанкроида являются воспаление лимфатических сосудов (лимфангит и лимфаденит), а также фимоз (см.) и парафимоз (см.).

Лимфангит наблюдается на спинке полового члена и на наружной поверхности половых губ. Проявляется в виде уплотненного болезненного тяжа. Кожа над утолщенной поверхностью гиперемирована и отечна, прощупывание болезненно.

Наиболее типичным признаком шанкроида является регионарный лимфаденит (бубон), появляющийся через 2—3 недели после заражения. Лимфаденит характеризуется остро возникающим односторонним увеличением одного или нескольких лимфатических узлов, спаянных вследствие развития периаденита между собой и кожей. Над пораженными лимфатическими узлами кожа яркокрасного цвета.

Постепенно воспалительные явления стихают, а бубон рассасывается, либо в его центре появляется флюктуация и он вскрывается. Из полости бубона выделяется большое количество густого гноя с примесью крови, а образующаяся язва впоследствии рубцуется. Рубец формируется через 3—4 недели. Когда имеется отек крайней плоти, может развиться фимоз (см.). При этом головку полового члена обнажить не удается, а скапливающийся под крайней плотью гной выделяется через узкое препуциальное отверстие. В гнойном отделяемом обнаруживают возбудителей мягкого шанкра.

Диагностика и дифдиагностика

Возбудитель шанкроида можно обнаружить при окрашивании по Романовскому— Гимзе. В препаратах видны мелкие палочки, расположенные в виде «стаи рыб» между лейкоцитами. Современная диагностика мягкого шанкра осуществляется с помощью полимеразной цепной реакции.

Шанкроид следует отличать от твердого шанкра (сифилис), простого герпеса (см.), эрозивного и гангренозного баланопостита (см.) или вульвита (см.), дифтерии (см.) половых органов, туберкулезных язв, шанкриформной пиодермии (см.), абсцедирующего пахового лимфаденита (см.), кожно-язвенной формы туляремии (см.), трихомонадных язв. Наиболее затруднена диагностика с первичным периодом сифилиса (см.). Необходимы многократные исследования (10—15 раз) отделяемого язв на бледную трепонему, взятие крови на реакцию Вассермана каждые 5—7 дней, постановка реакции иммунофлюоресценции и привлечение к обследованию всех половых контактов больных за последние 3—6 месяцев.

Возможно одновременное заражение мягким шанкром и сифилисом. У больных смешанным (мягким и твердым) шанкром значительно реже выявляется палочка шанкроида. В соскобе из-под края язвы наблюдается картина шанкроида, через 3—4 недели появляются уплотнение дна язвы и регионарный склераденит. Мягкий шанкр задерживает развитие сифилитической инфекции, удлиняет инкубационный период и отдаляет появление вторичных сифилид.

Первичная инфекция половых путей вирусом простого герпеса (см.), как и при шанкроиде, вызывает болезненную паховую аденопатию. Вирусная инфекция может быть распознана по особенностям начала заболевания (везикулярные очаги на гиперемированном фоне) или по наличию в анамнезе данных о возможном заражении вирусом герпеса, а также по наличию системных симптомов, таких как лихорадка и мышечные боли. Шанкроид системных симптомов, как правило, не вызывает.

Лечение

Сульфаниламиды и препараты тетрациклинового ряда считаются активными при лечении шанкроида, но в ряде случаев лечение оказывается неэффективным вследствие множественной лекарственной устойчивости возбудителя. Первоначальную терапию рекомендуют начинать с сульфаниламидных препаратов, чтобы избежать маскировки сифилиса: котримоксазол (2 таблетки утром и вечером в течение 12—14 дней); бисептол (2 таблетки 2 раза в день в течение 12—14 дней).

Применяя при шанкроиде антибиотики, следует учитывать их трепонемоцидное действие. При этом предпочтение отдают препаратам, которые не оказывают действия на бледную трепонему. С этой точки зрения целесообразно лечение аминогликозидами (гентамицин, канамицин, сизомицин, амикацин и др.): канамицин (внутримышечно по 500 тыс. ЕД 2 раза в сутки, на курс — 10— 15 млн ЕД); мономицин (внутримышечно по 500 тыс. ЕД 2 раза в день, на курс — до 10 млн ЕД).

Доказана высокая эффективность применения при шанкроиде нескольких лекарственных препаратов, применяемых в один прием одновременно: 640 мг триметоприма, 3200 мг сульфаметоксазола, 2 г спектиномицина внутримышечно и 250 мг цефтриаксона внутримышечно. При появлении устойчивых к антибиотикам форм стрептобацилл достаточно принять азитромицин однократно (1 г).

Ципрофлоксацин противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также лицам моложе 14 лет. Азитромицин и цефтриаксон обладают преимуществом, так как их можно применять однократно.

Пациенты должны быть повторно обследованы через 3—7 дней после начала терапии. При успешном лечении состояние язв улучшается симптоматически в течение 3 дней и объективно — в течение 7 дней после начала терапии.

Время, необходимое для полного излечения, зависит от размера язвы. Для заживления большой язвы может потребоваться более 2 недель лечения. Кроме того, процесс заживления проходит медленнее у некоторых мужчин, не подвергшихся обрезанию, у которых язва располагается под крайней плотью. Для клинического разрешения флюктуирующих лимфатических узлов требуется больше времени, чем для заживления язвы, и даже при успешном лечении может потребоваться дренирование. Разрез и дренирование бубонов может быть более предпочтительным методом, чем отсасывание содержимого с помощью шприца.

Профилактика

Профилактика шанкроида проводится с учетом общих принципов предупреждения заражения болезнями, передаваемыми половым путем. Необходимо наблюдение за больными после окончания лечения в течение 3—12 месяцев с ежемесячным проведением клинико-серологического контроля. Лица, имевшие половые контакты с больным шанкроидом в течение 10 дней до проявления у этих пациентов клинической картины, должны быть обследованы и пролечены, даже при отсутствии симптомов заболевания.