Лечебная иммобилизация и гипсовые повязки

Под лечебной иммобилизацией надо понимать длительное обездвижение поврежденного сегмента тела до восстановления его целостности (консолидации перелома, заживления ран).

Для иммобилизации в лечебных целях наиболее часто используют:

1. гипсовую повязку;
2. шины (Кузьминского, Шулутко, ЦИТО и др.);
3. компрессионно-дистракционные аппараты (Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза и др.).

1. Гипсовые повязки

Гипсовые повязки вошли в медицинскую практику с середины прошлого века, прошли проверку в периоды массового травматизма (войн, стихийных бедствий) и остаются до настоящего времени одним из оптимальных способов фиксации.

Гипс (CaSO₄— 2H₂O) — широко распространенный в природе минерал, который превращают в порошок и обжигают для удаления из молекулы воды. Гипс, применяемый для повязок, — белый мелкий мягкий без комков порошок. Смешанный с водой он превращается в кашицеобразную массу, которая быстро затвердевает до каменной плотности.

Хранят гипс упакованным в мешках, рассыпной же — в герметичных металлических ящиках во избежание попадания влаги. Отсыревший гипс следует просушить в духовом шкафу при температуре не выше 120°С. Для наложения гипсовых повязок применяют стандартные марлевые бинты шириной от 7 до 16 см, длиной не более 3 м. Эти бинты заранее нагипсовывают, т.е. втирают в них сухой гипсовый порошок, и заготавливают впрок. Перед наложением повязки обязательно проводят пробы на качество гипса:

1. Гипсовая кашица, приготовленная из пяти частей гипса и трех частей воды, должна хорошо отвердевать за 5 —7 мин.
2. Из гипсовой каши (соотношение гипс: вода =1:1) делают шарик. Через 7—10 мин его бросают с высоты 1 м. Если гипс качественный, шарик не разбивается.

Для создания повязки в теплую воду (30 — 35 °С) опускают заранее заготовленные гипсовые бинты или лонгеты. Дожидаются полного промокания материала, что определяют по прекращению выделения пузырьков воздуха, извлекают и осторожно (от краев к центру с целью удержать гипсовую кашицу) отжимают бинт. Конечность во избежание прилипания волос к гипсу смазывают вазелином или окутывают ватой и затем приступают к изготовлению той или иной повязки.

Гипсовые повязки накладывают в специальной комнате — гипсовальной, где имеется набор необходимых инструментов для работы с гипсовыми повязками (рис. 30).

 

Рис. 30. Инструменты для снятия гипсовых повязок.

Требования к гипсовой повязке и методике ее наложения

1. Повязка должна быть изготовлена из качественного гипса.
2. Повязки могут быть подкладочные (слой ваты под гипсом) и бесподкладочные (без ватной прослойки).
3. Перед наложением циркулярной гипсовой повязки все наиболее выступающие точки тела, подлежащие фиксации, должны быть закрыты (защищены) ватномарлевыми прокладками (рис. 31).
4. Конечности иммобилизуют в функционально выгодном положении кроме случаев, когда метод лечения предусматривает отклонение от этого правила. Необходимо помнить, что при тяжелых, осложненных травмах исходом может быть контрактура или даже анкилоз, и тогда порочное положение конечности приведет к инвалидности.
5. Гипсовая повязка должна быть достаточной по объему. Короткие, а лангетные могут быть еще и узкими, повязки не создают достаточной обездвиженности.

Рис. 31. Точки тела, подлежащие защите при наложении гипсовых повязок.

1. Толщина гипсовой повязки зависит от иммобилизируемого сегмента, вида повязки. Так, достаточно для пальцев кисти пяти-шести слоев гипсового бинта; для костей предплечья пясти-шести-семи; плеча — восьми-десяти; пальцев стопы — шести-восьми; голени — десяти; бедра — двенадцати слоев.
2. Нельзя накладывать круговые туры мягкого бинта на рану под гипсовые повязки, поскольку марля промокает сукровичным отделяемым или влагой гипсовой повязки, а высыхая, создает «удав Т», приводящие к ишемии конечности.
3. Туры гипсового бинта необходимо класть свободно, без натяжения и после каждого витка моделировать (разглаживать) повязку руками, особенно в местах со сложной конфигурацией (лодыжка, пяточный бугор, свод стопы).
4. Гипсовой бинт следует не натягивать, а свободно раскатывать по поверхности тела. Каждый последующий тур должен быть наложен не туже и покрывать его не менее половины, а еще лучше — на 2/3 объема.
5. Верхние и нижние края циркулярной и дополнительно боковые поверхности лонгетных повязок следует окаймить марлевой салфеткой. Последнюю необходимо вгипсовать и тщательно отмоделировать. Это сглаживает острые края гипса, предупреждает краевой излом и попадание мелких частей гипса под повязку, что может волновать больных и создавать неудобства.
6. Гипсуемую конечность удерживают на ладонях, а не пальцами, от которых остаются вдавления. На протяжении гипсования конечность фиксируют в избранном положении, не меняя его, так как от колебаний сырая гипсовая повязка ломается.
7. Концы пальцев гипсуемых конечностей всегда оставляют открытыми для контроля за состоянием кровообращения конечности.
8. Гипсовая повязка не должна мешать отправлению естественных надобностей.
9. Законченная гипсовая повязка маркируется. На ней изображают схему перелома или операции. Ставят даты получения травмы, наложения и снятия гипса. Вместо последней может быть указан ориентировочный срок иммобилизации, например, «гипс наложен на 2 месяца». Обязательна подпись врача, наложившего повязку.
10. Затвердевает гипс за 7— 10 мин, а высыхает за сутки – двое. В течение этого срока с повязкой надо обращаться осторожно. Высыхание можно ускорить, обдувая повязку горячим воздухом (из фена).
11. Для лучшего высыхания гипсовую повязку сутки – двое оставляют открытой, без одеяла. Пальцы закрывают ватой с целью создания уюта и тепла.
12. В течение первой недели для уменьшения отека конечности придают возвышенное положение. Для этого ее помещают на подушку, шину, подвешивают к раме или используют иное приспособление. С целью удобства и предупреждения полома при всех гипсовых повязках на койку под матрац укладывают деревянный щит.
13. Гипс, пропитанный кровью, обрабатывают 5% раствором калия перманганата. Последний обладает дезинфицирующим, дубящим, дезодорирующим свойствами, отвечает также и косметическим требованиям, стушевывая кровяные пятна.

По окончании срока иммобилизации повязку снимают. Если устранение лонгеты не представляет труда, то снятие циркулярных повязок, особенно громоздких, например большой тазобедренной, представляет значительные трудности. Любую повязку рассекают по длине. Делают это с помощью специальных ножниц, пил, ножей и т.д. Ножницы одной браншей, имеющей площадку, подводят под край повязки. Второй браншей с ножом на конце, выполняя колебания вперед-назад, рассекают гипс. По мере образования щели первую браншу смещают дальше под повязку, но так, чтобы ее площадка была всегда параллельна коже. Итак, перемещая без колебаний одну браншу и работая второй, разрезают повязку по всей длине.

Если повязку рассекают ножом или пилой, линию разреза следует смочить раствором поваренной соли. В образующуюся щель вводят специальные щипцы, которыми отжимают края гипсовой повязки. Затем инструментами и вручную разводят края рассеченной повязки, чтобы можно было извлечь иммобилизованную часть тела.

Нарушения техники наложения глухой гипсовой повязки могут привести к расстройству кровообращения, сдавлению нервов, пролежням, мацерации кожи.

По качественным характеристикам различают следующие виды гипсовых повязок : лонгетную, циркулярную, тутор, кроватку

Рис. 32. Гипсовые повязки: а — лонгетная; б, г — циркулярные; в — тутор; д — кроватка

Лонгетная (рис. 32.а). Изготавливается из заранее приготовленного пласта марли или бинтов (6— 10 слоев). Отжатую лонгету кладут на стол и пласт тщательно разглаживают, устраняя складки и твердые частицы. Эту процедуру можно выполнять и по-другому: захватив узкий край, лонгету удерживают на весу, а гипсующий зажимает ее между ладонями и проглаживает сверху вниз. Затем лонгету с одной стороны покрывают тонким слоем ваты, что исключает прилипание ее к волосяному покрову и лишь после этого накладывают на поврежденный участок тела. При бесподстилочных повязках кожные покровы с той же целью смазывают вазелином. Гипсовая повязка должна охватывать не менее 2/3 объема конечности. В местах изгибов лонгету подрезают, чтобы не было складок и выступов, несколько отжимают края, предупреждая их врезание, и фиксируют к телу марлевым бинтом. Обращают внимание на закругленность краев лонгеты. С этой целью их слегка отворачивают кнаружи, окаймляют марлей и тщательно моделируют.

Если позволяют условия, лонгету можно изготовить из гипсовых бинтов непосредственно на теле больного. Такие повязки значительно лучше, так как полностью повторяют рельефы тела. При гаком способе излишне закрывать естественные костные выступы (лодыжки, мыщелки), поскольку хорошо моделированная повяза не приводит к сдавлению.

Циркулярная (рис. 32б,г) (круговая, сплошная, глухая) гипсовая повязка наиболее полно обездвиживает поврежденную часть тела. По протяженности она может быть разной, например, охватывать предплечье и кисть или всю верхнюю конечность и грудную клетку одновременно (торакобрахиальная повязка), или же таз и нижнюю конечность (большая тазобедренная повязка). При наложении циркулярных повязок обязательно следует закрыть выстоящие части тела мягкими прокладками (слой ваты), особенно в тех случаях, когда применяют бесподстилочную гипсовую повязку. Конечности бинтуют от периферии к центру с расчетом, чтобы последующий тур бинта наполовину прикрывал предыдущий. Концы пальцев обязательно оставляют открытыми.

Циркулярная повязка должна применяться в условиях стационара или поликлинической палаты временного пребывания, где возможно динамическое наблюдение за состоянием иммобилизированной конечности. В чисто амбулаторных условиях этого делать нельзя, так как в случае сдавления может развиться ишемическая контрактура и некроз конечности.

Этапная (рис. 33а). Применяется для борьбы с контрактурами. Выше и ниже пораженного сустава накладывают циркулярные повязки, как и при мостовидной. После их высыхания насильственно выполняют сгибание или разгибание в суставе (в зависимости от вида контрактуры), а достигнутое положение фиксируют гипсовой муфтой, скрепляющей обе части повязки. Через 7—10 дней муфту снимают и повторно выполняют редрессацию (насильственную коррекцию) с фиксацией как и в первый раз. Манипуляции повторяют до устранения порочного положения конечности.

Лечение контрактур также возможно гипсовой повязкой с закруткой, по механизму действия напоминающему этапную.

Окончатая (рис. 33б). Это циркулярная гипсовая повязка с вырезанным отверстием («окном») над участком, подлежащим контролю или процедурам. При наличии раны через «окно» можно выполнять перевязки, блокады, физиотерапевтическое лечение и многое другое. Размеры «окна» в гипсовой повязке не должны превышать половины окружности, в противном случае она теряет прочность.

Шарнирно-гипсовая (рис. 33в). По форме похожа на этапную повязку, но вместо муфты верхнюю и нижнюю ее части скрепляет металлический шарнир в области сустава. Применяют эту повязку, когда предполагается длительная иммобилизация и есть угроза контрактур. Лучшей профилактикой их возникновения являются ранние движения, что становится возможным при использовании шарнирно-гипсовой повязки.

Мостовидная (рис. 33г). Когда перелому сопутствуют раны, располагающиеся на одном уровне и по окружности конечности, накладывают мостовидную повязку, состоящую из двух циркулярных, скрепленных перемычками из скрученного бинта (иногда — из металла), обеспечивающую доступ к раневым поверхностям.

Рис. 33. Гипсовые повязки: а — этапная (1, 2 — этапы); б — окончатая; в — шарнирно-гипсовая; г — мостовидная

Корсет. По сути дела является циркулярной повязкой для туловища, иногда и шеи, применяемой при переломах позвоночника. Чаще корсет накладывают после этапной реклинации. Для этого в специальном приспособлении (рама Гоффа) в положении больного стоя создают вытяжение с помощью петли Глиссона таким образом, чтобы больной едва касался пола пятками. Накладывают круговую повязку на туловище от симфиза с опорой на крылья подвздошных костей до подмышечных впадин или шеи в положении некоторого гиперлордоза — переразгибания кпереди (рис. 34).

Рис. 34. Рама Гоффа (а). Гипсовые корсеты при переломах поясничного (б) и шейного (в) отделов позвоночника.

По способу применения выделяют постоянную и перемежающую иммобилизации.

Постоянная (стабильная) иммобилизация применяется, когда требуется жесткая фиксация поврежденного сегмента тела, а досрочное устранение ее ведет к грубым дефектам в лечении — смещению отломков, рецидиву вывихов и др. Объем гипсовой повязки при повреждениях верхней конечности представлен на рисунке 2.35, а нижней конечности на рис. 36.

Рис. 35. Объем гипсовой повязки при повреждении: а — плечевого сустава и плеча (торакобрахиальная повязка); б — локтевого сустава; в — предплечья; г — лучезапястного сустава

Рис. 36. Объем гипсовой повязки при повреждении: а — тазобедренного сустава и бедра (тазобедренная, «кокситная» повязка); б) коленного сустава; в) голени; г) голеностопного сустава и стопы

Перемежающая (съемная) иммобилизация. В ряде случаев, где иммобилизация крайне необходима, она одновременно служит и помехой в лечении. Например, при обширных ранах, нагноениях возникает необходимость в частых перевязках; при внутрисуставных переломах запрещают нагрузку на конечность в течение 3 — 4, иногда 6 мес., а отсутствие движений в суставе в течение такого срока приведет к тугоподвижности или анкилозу.

Компромиссной в данных случаях является перемежающая иммобилизация. Гипсовую повязку снимают на время перевязки. При переломах костей, образующих сустав, стабильную иммобилизацию продолжают до образования фиброзной спайки между отломками (3 — 4 нед.), а затем переводят в съемную. Назначают лечебную гимнастику, начиная с осторожных пассивных движений, физиотерапию. По окончании процедур гипсовую повязку надевают вновь. На завершающих стадиях лечения съемную гипсовую иммобилизацию применяют только в ночное время.

Таким образом, гипс является быстротвердеющим материалом, относительно дешевым, с помощью которого в любых условиях без каких-либо сложных приспособлений можно провести устойчивую иммобилизацию. Пластичность его позволяет фиксировать любой сегмент тела человека, а возможность сочетания с разными устройствами придает большую вариабельность способам лечения. Гипс гигроскопичен и хорошо впитывает отделяемое ранами. Он хорошо проводит тепло. По локальному повышению температуры (определяется на ощупь), цвету и запаху отделяемого, пропитавшего повязку, можно судить о воспалении раны.

Важную роль играет гипсовая повязка в период боевых действий, когда раненых приходится транспортировать на значительные расстояния. Устойчивая иммобилизация делает их мобильными, позволяет раненым обслуживать себя, а в экстремальных ситуациях участвовать в оборонительных действиях. Неоценима заслуга великого хирурга Н.И. Пирогова, впервые применившего гипсовую повязку в боевых условиях и усовершенствовавшего ее использование ранеными и больными.

2. Гипсовая иммобилизация при переломах плечевого пояса и верхних конечностей

Гипсовая иммобилизация при переломах ключицы

Объем повязки: иммобилизация надплечья, плеча и предплечья на стороне повреждения. Наиболее часто для этой цели используется повязка СмирноваВайштейна (рис. 37).

Рис. 37. Повязка Смирнова – Вайштейна.

Гипсовая иммобилизация при переломах лопатки

Объем повязки: иммобилизация надплечья, плеча и предплечья на стороне повреждения (рис. 38).

Рис. 38. Гипсовая повязка при иммобилизации плечевого пояса.

Гипсовая иммобилизация при переломах плечевой кости

Объем повязки: иммобилизация надплечья, плеча и предплечья на стороне повреждения (рис. 39).

Рис. 39. Торакобрахиальная гипсовая повязка при иммобилизации плечевой кости.

Гипсовая иммобилизация при переломах костей предплечья

Объем повязки: иммобилизация плеча и предплечья на стороне повреждения (рис. 40).

Рис. 40. Гипсовая повязка при иммобилизации костей предплечья.

3. Гипсовая иммобилизация при переломах кости костей лучезапястного сустава

Объем повязки: иммобилизация предплечья и лучезапястного сустава на стороне повреждения (рис. 41).

Рис. 41. Иммобилизация лучезапястного сустава: а) циркулярной повязкой; б) гипсовой лонгетой.

4. Гипсовая иммобилизация при переломах костей кисти и пальцев

Объем повязки: иммобилизация предплечья, лучезапястного сустава, кисти и поврежденных пальцев на стороне повреждения (рис. 42).

Рис. 42. Иммобилизация при переломах костей пальцев: а) циркулярной повязкой; б) гипсовой повязкой с вытяжением.

5. Гипсовая иммобилизация при переломах костей нижних конечностей

Гипсовая иммобилизация при переломах бедренной кости

Объем повязки: иммобилизация поясничной области, таза, бедра, голени и стопы на стороне повреждения (рис. 43).

Рис. 43. Иммобилизация при переломах бедренной кости.

Гипсовая иммобилизация при переломах костей голени

Объем повязки: иммобилизация бедра, голени и стопы на стороне повреждения (рис. 44).

Рис. 44. Иммобилизация при переломах костей голени.

Гипсовая иммобилизация при переломах костей стопы

Объем повязки: иммобилизация голени и стопы на стороне повреждения (рис. 45).

Рис. 45. Иммобилизация при переломах костей стопы со скелетным вытяжением

Гипсовая иммобилизация при переломах шейного отдела позвоночника

Объем повязки: иммобилизация головы, шеи с опорой на надплечье (рис. 46а).

Рис. 46. Иммобилизация при переломах: а — тел позвонков шейного отдела позвоночника; б — тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника.

Гипсовая иммобилизация при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника

Объем повязки: иммобилизация грудного и поясничного отделов позвоночника (рис. 46б).

Иммобилизация при переломах костей таза

Объем повязки: иммобилизация таза гамаком (рис. 47).

Рис. 47. Иммобилизация при переломе костей таза скелетным вытяжением и гамаком.

6. Применение гипсовой повязки у детей

Для лечения повреждений (переломов, вывихов, ран, ушибов) у детей также успешно применяют различные виды гипсовых повязок (рис. 48).

Рис. 48. Применение гипсовых повязок у детей.

Правила к наложению гипсовых повязок у детей должны быть более строгие, наблюдение и уход за ними требуют повышенного внимания.

Гипсовую повязку называют королевой консервативного лечения переломов. Но как бы ни велика была значимость гипсовой повязки, все ее положительные свойства проявляются лишь при правильном применении.

7. Осложнения при лечении переломов гипсовой повязкой

Осложнения, которые встречаются при лечении переломов гипсовой повязкой:

1. при сдавлении главных артериальных стволов — боль в ноге, потеря чувствительности дистальнее места сдавления, бледные и холодные пальцы конечности;
2. при сдавлении вен появляется значительная синюшность пальцев, похолодание их, боль и нарастающий отек сегмента конечности дистальнее места сдавления.
3. сдавление нервов ведет к потере активной подвижности пальцев и их чувствительности при нормальной окраске кожи и температуры.

Длительное сдавление магистральных сосудов и нервов гипсовой повязкой может вызвать омертвение сегмента конечности дистальнее сдавления или привести к тяжелым и необратимым изменениям в мышцах с образованием в последующем контрактур.

Контрактура – резкое ограничение подвижности сустава вследствие стойкого изменения окружающих сустав мягких тканей, ведущего к вынужденному его положению.

При наличии признаков сдавления крупного артериального, венозного или нервного ствола гипсовую повязку разрезают немедленно на всем протяжении и только после ликвидации всех симптомов вновь укрепляют гипсовыми бинтами.

Частыми осложнениями при использовании гипсовых повязок являются пролежни и мацерация кожи. Они развиваются на местах костных выступов, где оказывается наибольшее давление гипсовым бинтом.

Основными признаками образования пролежней кожи под гипсовой повязкой являются локальная жгучая боль в месте давления, иногда носящая нестерпимый характер, а также мокнутие под повязкой в месте давления. При появлении болей под повязкой необходимо также ее продольно рассечь и отогнуть края для устранения давления.

8. Профилактика пролежней

Пролежень — омертвение (некроз) кожи с подкожным жировым слоем и других мягких тканей (например, слизистой оболочки), развивающееся вследствие длительного сдавливания, нарушений местного кровообращения и нервной трофики. Пролежни образуются обычно у тяжелобольных, ослабленных пациентов, вынужденных подолгу лежать на спине, на крестце, в области лопаток, на локтях, пятках, затылке (рис. 50б).

Рис. 50. Области наиболее подверженные образованию опрелостей (а) и пролежней (б).

При положении пациента лежа на боку пролежни могут образоваться в области тазобедренного сустава.

В случае развития пролежней вначале на коже появляется участок синюшно-красного цвета без четких границ, затем слущивается эпидермис (поверхностный слой кожи), нередко с образованием пузырей. Далее происходит омертвение (некроз) тканей, распространяющийся вглубь и в стороны. При глубоких пролежнях обнажаются мышцы, сухожилия, надкостница.

Действия, направленные на профилактику пролежней:

1. каждые 2 ч менять положение пациента, осматривая места возможного образования пролежней;
2. перестилая пациенту постель, следить, чтобы на простыне не было крошек, складок;
3. немедленно менять мокрое или загрязненное белье;
4. под крестец и копчик подкладывать резиновый круг, помещенный в чехол, а под пятки, локти, затылок — ватно-марлевые круги;
5. использовать противопролежневый матрац;
6. утром и вечером обмывать места, где чаще всего образуются прслежни, теплой водой и протирать их ватным тампоном, смоченным 10% раствором камфорного спирта, 0,5% раствором нашатырного спирта, или 1— 2% раствором танина в спирте, 1% раствором салицилового спирта, туалетным или разведенным столовым уксусом. Протирая кожу, этим же тампоном необходимо делать легкий массаж;
7. при появлении пролежней (покраснение кожи) 1—2 раза в сутки смазывать кожу 5—10% раствором калия перманганата.