Определение

Бруцеллез — инфекционно-аллергическое заболевание, имеющее наклонность к хроническому течению. Характеризуется длительной лихорадкой, поражением опорно-двигательной, нервной, сердечно-сосудистой, урогенитальной и других систем организма.

Этиология

В настоящее время известны шесть основных видов возбудителей бруцеллеза. Каждый из видов бруцелл подразделяется на биотипы с различно выраженной способностью к поражению организма. В клеточном отношении виды бруцелл не отличаются друг от друга. Они шаровидной формы, неподвижны, спор не образуют. Являются анаэробами, т. е. могут обходиться без воздуха. Бруцеллы неустойчивы к высокой температуре, при низких температурах могут сохраняться длительное время. Бруцеллез характеризуется высокой способностью к инвазии и внутриклеточному паразитированию.

Эпидемиология

Источниками бруцеллезной инфекции людей являются мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, а в некоторых местах северные олени. Заболевание бруцеллезом животных в период беременности в большинстве случаев влечет за собой аборт. В абортированном плоде возбудитель содержится в большом количестве. Кроме того, возбудитель передается с молоком зараженных животных в течение нескольких лет. В передаче инфекции от животных к человеку большое значение имеют мясо и сырые молочные продукты. Заражение человека бруцеллезом происходит с пищей или контактным путем, возможен и воздушный путь заражения. Микробы, взвешенные в пылевых частицах, попадают в организм человека и через слизистую оболочку глаз. Связь заболеваний бруцеллезом с больными животными и продуктами животноводства обусловливает выраженный профессиональный характер этой инфекции. Основной контингент больных — это работники животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных. Больной человек не является источником бруцеллезной инфекции для окружающих лиц, что подтверждается многими прямыми эпидемиологическими наблюдениями.

Иммунитет при бруцеллезе развивается медленно, двухфазно. При инфицировании организм приобретает устойчивость к бруцеллам (инфекционная фаза иммунитета), благодаря чему освобождается от возбудителя, и иммунитет переходит во вторую фазу (стерильная фаза). Иммунитет при бруцеллезе ненапряженный и непродолжительный, в среднем — 6—9 месяцев. Иммунитет не является строго специфическим, что дает возможность вакцинировать людей ослабленными микробами, создавая иммунитет к более болезнетворным возбудителям.

Патогенез

Бруцеллы проникают в организм через кожу или слизистые оболочки, захватываются иммунными клетками тканей, размножаются в них и током лимфы заносятся в регионарные лимфатические узлы, а из последних по лимфатическим и кровеносным сосудам распространяются по всему организму. Схема развития бруцеллеза включает пять фаз течения инфекции: лимфогенную, гематогенную, фазу полиочаговых локализаций, фазу экзоочаговых обсеменений и фазу метаморфоза. Степень проявления отдельных фаз и последовательность их развития зависят от индивидуальных особенностей организма, входных ворот инфекции, вида и дозы возбудителя, условий заражения.

Бруцеллезная гранулома, состоящая из эпителиоидных клеток. В центре — гигантская клетка

Поступление инфекции по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы соответствует инкубационному периоду. Он длится от 2 до 4 недель. Дальнейшее развитие патологического процесса определяется инфицирующей дозой и состоянием защитных сил организма. Бруцеллы могут длительно сохраняться в лимфатических узлах, обусловливая иммунологическую перестройку организма без каких-либо клинических проявлений. При значительном накоплении возбудителя лимфатические узлы становятся очагами инфекции, откуда бруцеллы могут поступать в кровь и распространяться по всему организму.

Из крови возбудитель захватывается иммунными клетками с формированием отдаленных очагов инфекции в печени, селезенке, костном мозге и других органах. С началом распространения инфекции и формированием ее отдаленных очагов происходит аллергическая перестройка организма, определяющая особенности развития заболевания. Бруцеллез относится к таким инфекционным заболеваниям, при которых у значительной части больных иммунная система не обеспечивает бактериологического очищения организма. Бруцеллы длительно сохраняются в метастатических очагах, откуда происходит повторное распространение возбудителя с переходом заболевания в хроническую форму.

Бруцеллезный продуктивно-деструктивный васкулит в головном мозге

Суперинфекция, нередко имеющая место в очагах распространения возбудителя, является дополнительным фактором, способствующим развитию обострений и хроническому течению болезни. Длительное воздействие продуктов жизнедеятельности возбудителя на органы и ткани обусловливает аллергический комплекс проявлений, характерный для подострого и хронического бруцеллеза. Наряду с симптомами, присущими острому бруцеллезу, возникают очаговые поражения различной локализации. Уменьшается процент высева бруцелл из крови, выявляются положительные аллергические пробы.

Клиническая картина

Инкубационный период при бруцеллезе длится от 7 до 30 дней и более. Клиническая картина заболевания весьма разнообразна и может варьировать как по длительности течения, так и по разнообразию симптомов. Нередко в очагах болезни встречается скрытый бруцеллез, при котором в организме зараженных людей бруцеллы находятся в виде дремлющей инфекции, вызывая его аллергическую и иммунную перестройку. Однако при тщательном клиническом обследовании у части лиц обнаруживаются такие симптомы бруцеллеза, как увеличение лимфатических узлов, функциональные расстройства нервной системы, увеличение печени и селезенки. Серологические пробы и кожная проба Бюрне у этих лиц положительны.

Клинически выраженные формы бруцеллеза проявляются длительной лихорадкой, ознобами, повышенной потливостью, увеличением печени и селезенки, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой, урогенитальной и других систем организма. Известно несколько клинических классификаций бруцеллеза, основанных на учете особенностей проявления этой инфекции. Согласно классификации Руднева различают острую, подострую, хроническую и резидуальную формы бруцеллеза. В данной классификации учитывается не только длительность течения, но и степень тяжести инфекции (легкая, средняя и тяжелая формы), а также ее фазы — компенсация, субкомпенсация и декомпенсация процесса.

Двусторонний гонит с контрактурой правого коленного сустава при бруцеллезе

Острая и подострая формы бруцеллеза

Началу заболевания предшествует продромальный период длительностью 3—5 дней, в ходе которого наблюдаются недомогание, слабость, подавленность настроения, легкая головная боль, утомляемость, понижение аппетита. К концу продромального периода признаки интоксикации нарастают и наступает разгар заболевания с преобладанием четырех кардинальных симптомов: повышения температуры, озноба, проливного пота, увеличения печени и селезенки. Лихорадка длительная, в разгар заболевания температура скачкообразно изменяется.

Несмотря на длительность и высоту лихорадки, состояние больных не нарушается; часто отмечаются словоохотливость и эйфория. При осмотре в первые дни болезни лицо больного багровое. В дальнейшем кожные покровы становятся бледными и влажными. Изредка на коже появляются высыпания в виде крапивницы, эритем или розеол. Отмечаются носовые кровотечения.

Бруцеллез кожи

Лимфатические узлы, особенно шейные и подмышечные, увеличены до размеров фасоли, безболезненны и не спаяны с окружающей тканью.

Иногда в процесс вовлекаются межкишечные лимфатические узлы. В подкожной клетчатке и в области сухожилий и мышц образуются плотные болезненные узелки — фиброзиты и целлюлиты. При обследовании обнаруживаются умеренное расширение границ сердца, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке. В тяжелых случаях могут развиться миокардит, эндокардит и перикардит. Артериальное и венозное давление понижено. Частота пульса соответствует температуре тела. У ряда больных отмечается нарушение пульса, иногда нарушения ритма по типу экстрасистолии. Повышается ломкость капилляров, их проницаемость увеличена.

При острой форме болезни по мере развития септического процесса выявляются изменения органов дыхания: катар верхних дыхательных путей, бронхиты, бронхопневмонии, бронхоадениты. Печень и селезенка увеличены, мягкие и болезненные при прощупывании. В патологический процесс вовлекается система желчных путей, развиваются гипомоторная дискинезия, гипотония желчного пузыря и гипертонус сфинктера Одди. Возможно и поражение поджелудочной железы. Типичны головные боли, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, чрезмерно быстрая утомляемость, нарушение сна. В тяжелых случаях отмечаются расстройства психики, явления менингизма и менингита. Течение менингита обычно вялое, без четко выраженных общемозговых и менингеальных симптомов. Спинномозговая жидкость серозная.

Опорно-двигательная система при остром бруцеллезе поражается примерно у 14% больных. Боли в суставах кратковременны, исчезают по мере уменьшения признаков интоксикации. В поздние сроки появляются аллергические изменения. При бруцеллезе определяются все виды аллергических реакций. В связи с этим бруцеллез может быть назван полиаллергическим заболеванием. На измененном фоне ответная реакция отдельных органов и систем сопровождается септическим состоянием в сочетании с реактивно-аллергическими проявлениями. Несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение при ослаблении реактивности организма приводят к затяжному течению болезни с переходом ее в подострую и хроническую формы. Даже после эффективно проведенной терапии у части больных при полном отсутствии клинических симптомов могут сохраняться бруцеллы. Они располагаются внутриклеточно — в костном мозге и ретикулоэндотелиальной системе.

Длительное пребывание бруцелл, фиксирующихся в клетках, при наличии факторов, ослабляющих организм, приводит к вторичному распространению инфекции с развитием клинических симптомов рецидива заболевания. Рецидивы могут возникать через 1—2 месяца после выздоровления и в более поздние сроки. Обычно они протекают с ознобом, повышением температуры тела, усилением потоотделения. В первые же дни рецидива развивается очаговое поражение отдельных органов и систем. Чаще всего поражается опорно-двигательная система. Продолжительность рецидивов зависит от специфической аллергической перестройки органов и тканей.

При определении продолжительности бруцеллезной инфекции следует учитывать возможность супер- и реинфекции, возникающей в очагах распространения возбудителя и значительно увеличивающей продолжительность заболевания. Больные при своевременном и правильно назначенном лечении выздоравливают спустя 1—2 года от начала заболевания. Однако нередко болезненный процесс принимает хроническое течение.

Хронический бруцеллез

Хронический бруцеллез развивается чаще всего вследствие ранее перенесенных острой и подострой форм инфекции и ее рецидивов. Клинические симптомы хронического бруцеллеза проявляются на фоне предшествующей иммунологической и аллергической перестройки органов и тканей. Эта форма отличается разнообразием и нестойкостью клинических симптомов, рецидивирующим течением, слабой выраженностью интоксикации, преобладанием очагового поражения систем и органов.

Наиболее часто при хронической форме бруцеллеза наблюдаются поражения опорнодвигательного аппарата в виде артритов, бурситов, тендовагинитов, периоститов, перихондритов. Характерны многочисленные поражения суставов, при которых в процесс разрушения вовлекаются крупные суставы. Поражение суставов проявляется краснотой, припухлостью, ограничением движений, обусловленным воспалением околосуставных тканей. Могут развиваться воспалительные изменения в суставах, сопровождающиеся накоплением выпота. При повторных поражениях суставов изменению подвергаются внутрисуставные поверхности, мениски и хрящи с сужением и заращением внутрисуставных щелей. Эти изменения приводят к артрозам, спондилоартрозам, анкилозу.

Больные предъявляют жалобы на общую слабость, утомляемость, повышенную раздражительность, нарушение сна, что свидетельствует о функциональном расстройстве нервной системы, протекающем по типу неврастении. Поражение периферической нервной системы при хроническом бруцеллезе проявляется радикулитами, ишиорадикулитами, плекситами, межреберными и другими видами невралгий, расстройствами чувствительности, парезами, невритами слухового и зрительного нервов со значительным снижением слуха и зрения. Менингиты и менингоэнцефалиты при хронической форме бруцеллеза отличаются вялым течением и слабо выраженными клиническими симптомами. Хроническая интоксикация центральной нервной системы, особенно коры головного мозга, в случаях длительного течения инфекции приводит к глубоким неврозам, реактивным состояниям, ипохондрии, психозам.

При вовлечении в инфекционный процесс периферической нервной системы нарушается тонус сосудов, возникают синюшность, неподвижность, обильное потоотделение, кожные поражения.

Закономерно поражается сердечно-сосудистая система, в первую очередь кровеносные сосуды. Развиваются эндо-, пери- и панваскулиты, повышенная проницаемость капилляров, нередко отмечаются эндокардиты, миокардиты, панкардиты.

Печень и селезенка увеличены, уплотнены, функции их нарушены. Известны случаи развития асцита на почве портальной гипертензии. Иногда наблюдается панкреатит. При висцеральной форме хронического бруцеллеза может поражаться урогенитальная система (отек мошонки, орхит, эпидидимит у мужчин; оофорит, сальпингит, эндометрит, нарушение менструального цикла и прерывание беременности у женщин). При хронических формах бруцеллеза выявляются функциональные нарушения щитовидной железы и надпочечников. Описаны тиреотоксикозы, гипотиреозы, гиперфункция и гипофункция надпочечников. Картина крови изменена.

Хронический бруцеллез протекает с рецидивами и ремиссиями. Больные надолго утрачивают работоспособность и могут становиться инвалидами. У вакцинированных лиц заболевание протекает легче и менее продолжительно, с небольшой температурной реакцией и умеренными суставными болями.

Резидуальный бруцеллез

У лиц, перенесших бруцеллез, нередко имеются те или иные остаточные явления, в основном функционального характера, обусловленные аллергической перестройкой организма и расстройствами вегетативной нервной системы. Отмечаются повышенная потливость, раздражительность, изменения со стороны нервно-психической сферы, боли в суставах, чаще непостоянного характера; при этом видимых изменений в суставах нет. Такие боли усиливаются при выполнении физической работы и в связи с переменой погоды. Температура тела обычно нормальная, реже слегка повышена. У перенесших бруцеллез могут быть органические изменения опорно-двигательного аппарата с деформацией суставов за счет разрастания околосуставной ткани, что обнаруживается при рентгенологическом и клиническом обследовании. Стойкие и необратимые изменения опорно-двигательной системы в ряде случаев требуют оперативного вмешательства.

Диагностика и дифдиагностика

Чаще всего бруцеллез приходится дифференцировать с малярией (см.), ревматизмом (см.), эндокардитом (см.), сепсисом (см.), туберкулезом (см.), лейшманиозом (см.), брюшным тифом (см.) и туляремией (см.). Довольно часто у больных бруцеллезом на ранней или поздней стадии заболевания подозревают малярию. Неправильно ремиттирующая температура, гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки), потливость, лейкопения с нейтропенией (изменение количества клеток крови) составляют сходные черты этих заболеваний. Отличительными признаками являются следующие: озноб при малярии выражен более резко, потливость при ней связана с падением температуры, тогда как при бруцеллезе усиленное потоотделение у больных не зависит от колебаний температуры. Анемия, часто сопровождаемая желтушностью, свойственная малярии, при бруцеллезе встречается редко.

Отрицательные результаты повторных исследований крови на паразитов малярии и отсутствие эффекта от лечения противомалярийными препаратами довершают исключение малярии, а болевые ощущения в опорно-двигательном аппарате, не характерные для малярии, требуют в таких случаях проверки подозрений постановкой серологической реакции и реакции Бюрне. При этом нужно помнить, что наблюдаются смешанные заболевания малярией и бруцеллезом.

Техника внутрикожного введения бруцеллина (мелитина) при постановке пробы Бюрне

Эндокардит и сепсис отличаются от бруцеллеза наличием выраженной анемии, лейкоцитоза и отрицательными реакциями Райта, Хеддльсона и Бюрне. Во время первых атак бруцеллез можно смешать с брюшным тифом. Брюшной тиф, протекающий с рецидивами, может давать волнообразную температурную кривую, весьма напоминающую таковую при бруцеллезе. Увеличение селезенки и наличие со стороны крови лейкопении довершают сходство. Дифференциально-диагностическими признаками являются болевые ощущения (суставы, мышцы, периферические нервы). Бруцеллезу обычно не свойственны тифозные состояния и та степень метеоризма, которой сопровождаются тифо-паратифозные заболевания.

В некоторых случаях, особенно когда имеет место поражение легких или позвоночника (спондилит), бруцеллез может напоминать туберкулез. Не следует упускать из вида, что и параллельное течение обоих заболеваний не представляет редкости. О бруцеллезе говорят болевые ощущения в различных частях тела, увеличение селезенки и печени, отсутствие в мокроте палочек Коха, значительно большая доброкачественность самого течения процесса. Наличие поражений нервной системы вызывает необходимость проводить дифференциальную диагностику со множеством аналогичных поражений другой этиологии. Туберкулезный менингит (см.) можно исключить на основании исследования спинномозговой жидкости.

Установленный диагноз нужно стремиться дополнить определением фазы заболевания и диагнозом поражений отдельных органов. Диагноз «бруцеллез» недостаточен: он не отображает направления процесса, является слишком общим. Требуется не только знать, что у больного бруцеллез, но и хорошо понимать, в какой форме и как у него развивается это заболевание, что имеет громадное значение и для прогноза, и для выбора того или иного метода лечения.

Лечение

Главными задачами лечения бруцеллеза являются прекращение болезненного процесса, ликвидация его последствий и восстановление трудоспособности больного. Терапия бруцеллеза зависит от фазы болезни, степени компенсации патологического процесса и аллергической перестройки организма.

Лечение острых и подострых форм бруцеллеза начинают с применения антибиотиков, которые оказывают антибактериальное действие, приводят к снижению температуры тела, уменьшению интоксикации и потоотделения. Наиболее эффективен при бруцеллезе левомицетин, который назначают по схеме: 0,5 г каждые 4 ч, т. е. 3 г в сутки в течение всего периода повышения температуры. Затем дозу снижают до 0,25 г 6 раз в сутки в течение 10 дней. Курс повторяют 2—3 раза с интервалом в 10—15 дней. По такой же схеме может быть назначен тетрациклин в дозе 3 г каждые 6 ч до снижения температуры тела. Эффективен тетрациклин в сочетании со стрептомицином.

После прекращения острых проявлений заболевания проводят вакцинотерапию. При хроническом течении заболевания вакцинотерапия является основным методом лечения. Вакцинирование проводят различными способами, используя внутрикожное, подкожное, внутримышечное и внутривенное введение вакцины. Разработаны соответствующие схемы введения вакцины. Наиболее эффективно внутривенное введение, но оно должно проводиться осторожно из-за возможных осложнений вакцинотерапии.

С целью симптоматического лечения назначают противовоспалительные средства: аспирин, бруфен, вольтарен, индометацин, анальгин, бутадион, реопирин. Длительность лечения противовоспалительными нестероидными средствами составляет примерно 4 недели, чаще всего назначают в течение 14 дней один препарат, а затем заменяют его. Кортикостероидные гормоны показаны при тяжелом течении подострого и хронического бруцеллеза с преимущественным поражением центральной и периферической нервной системы и в некоторых случаях тяжелых поражений опорно-двигательной системы.

Профилактика

Для успешной профилактики бруцеллеза очень важны согласованные действия медицинских и ветеринарных работников. Необходимо взаимное осведомление ветеринаров и медицинских работников о выявленных случаях и очагах бруцеллеза. О всех случаях выявления больных бруцеллезом надлежит сообщать администрации пораженного хозяйства, районному отделу здравоохранения, областной бруцеллезной станции, областному ветеринарному управлению.

Основные мероприятия по борьбе с бруцеллезом сводятся к следующему: планомерное оздоровление животноводческих хозяйств, пораженных бруцеллезом; систематическое обследование всех лиц, работающих в хозяйствах, подозрительных по заражению бруцеллезом; запрещение переброски скота из одного хозяйства в другое без выдерживания в карантине и повторного обследования; запрещение продажи животных, не обследованных на бруцеллез и больных бруцеллезом.

Охрана труда персонала, ухаживающего за больными бруцеллезом животными, а также работников боен и других рабочих, соприкасающихся с животным сырьем. Эти лица должны быть обеспечены соответствующей спецодеждой, в их рабочем помещении должны быть дезинфицирующие растворы, мыло, рукомойники, полотенца.

Установление тщательного контроля за изготовлением молочных продуктов, особенно брынзы. Молоко из хозяйств, пораженных бруцеллезом, до продажи или изготовления из него пищевых продуктов подлежит пастеризации.

Санитарно-просветительная работа среди населения по вопросам борьбы с бруцеллезом.

Очень важны ранняя диагностика и госпитализация больных бруцеллезом. В первую очередь должны быть госпитализированы больные с острым течением заболевания. В отделениях, где находятся больные бруцеллезом, необходимо проводить обычную текущую дезинфекцию.

При хроническом течении, не сопровождающемся высокой температурой, больные могут подвергаться амбулаторному лечению при условии специального инструктажа их и соблюдения ими правил личной гигиены.

Активная иммунизация живой сухой вакциной по эпидемиологическим показаниям. Вакцина вводится однократно под кожу в объеме 1 мл.