КОКЛЮШ — Медицинский справочник

Определение

Коклюш — острое инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся острым воспалением дыхательных путей и приступами спазматического кашля; типичный антропоноз.

Этиология

Возбудитель коклюша представляет собой короткую палочку с закругленными концами (0,2—1,2 мкм), неподвижную, хорошо окрашивающуюся анилиновыми красками. Антигенные свойства довольно разнообразны. Антиген представлен рядом компонентов, которые могут встречаться в различных комбинациях. Эти компоненты в количестве 14 служат для распознавания возбудителей коклюша и паракоклюша. Возбудитель коклюша крайне неустойчив во внешней среде, вследствие чего посев материала необходимо выполнять непосредственно после его забора. Бордетеллы (возбудители коклюша) погибают под воздействием ультрафиолетового облучения и при простом высушивании. Чувствительны к эритромицину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы, стрептомицину.

Эпидемиология

Инфекция широко распространена во всех странах мира. По данным ВОЗ, ежегодно заболевают коклюшем до 60 млн человек, из которых до 12% составляют лица старше 15 лет, несмотря на то что инфекция относится к типичным детским болезням. Заболевание встречается и в тех странах, где имеется длительная многолетняя история вакцинации против коклюша. Наиболее восприимчивы к коклюшу дети раннего и дошкольного возраста, причем заболевание у половины детей раннего возраста можно связать с недостаточностью специфического противококлюшного иммунитета у матери и соответствующей нехваткой переданных через плаценту антител. Возможно, что среди взрослых заболеваемость коклюшем значительно больше, однако выявление его затруднено в связи с отсутствием приступов типичного спазматического кашля (см.). Серологическим же методом наличие коклюшной инфекции выявляется у 1/5—1/4 всех лиц, страдающих упорным продолжительным кашлем.

Коклюш является типичной антропонозной инфекцией, т. е. источник и носитель ее — только человек (больной, особенно атипичной формой заболевания, а также бактерионоситель). Путь передачи — воздушно-капельный. Наибольшую опасность представляют собой больные в начальной (катаральной) фазе заболевания. При контакте с ними заболевание развивается у 90% лиц восприимчивого контингента. Отмечается незначительное повышение заболеваемости в осенне-зимний период, хотя в целом сезонность выражена достаточно слабо. Если количество привитых детей снижается до 30% и менее, динамика и уровень заболеваемости соответствуют таковым до начала массовых противококлюшных прививок.

Патогенез

В организм инфекция попадает через слизистую оболочку дыхательных путей. Возбудители коклюша размножаются на клетках мерцательного эпителия, но сами в кровоток не проникают. Их жизнедеятельность приводит к развитию воспаления, угнетению функции ресничного аппарата мерцательного эпителия и повышенной выработке слизи. Воспалительный процесс характеризуется нарушениями целостности эпителия дыхательного тракта (изъязвление) с дальнейшим его омертвением. Особенно страдают при этом концевые отделы дыхательной системы, включая мелкие бронхи и бронхиолы. Вышерасположенные отделы (гортань, трахея, крупные бронхи) менее подвержены развитию выраженных очагов омертвения и воспаления.)

Мелкие бронхиолы подвергаются закупорке разрушенными клетками и слизью с образованием пробок. При этом в соответствующих участках легких развиваются эмфизема (см.) и очаговый ателектаз (см.). Отмечается околобронхиальное воспалительное уплотнение. Отравляющий продукт коклюшной палочки постоянно раздражает слизистую оболочку дыхательного тракта, а также воздействует на центральную нервную систему. Определенную роль в развитии приступов спазматического кашля играют аллергические механизмы. Наличие стойкого очага возбуждения в центральной нервной системе объясняет развитие приступов кашля в ответ на неспецифические раздражители, а также спазмы недыхательной мускулатуры (у маленьких детей вплоть до судорог).

Огрубение аргирофильного каркаса легких при коклюше

Иммунитет после перенесенного заболевания недостаточно напряженный, чтобы обеспечить пожизненную невосприимчивость к коклюшу. То же самое относится и к противококлюшным прививкам. Поэтому при определенных обстоятельствах возможны повторные случаи заболевания.

Клиническая картина

Периоды заболевания:

• инкубационный (скрытый) период — от 3 до 14 дней;
• катаральный (продромальный) период — 7—10 дней;
• период разгара болезни (период судорожного кашля) — 3—6 недель;
• период выздоровления (период остаточных явлений) — 2—3 недели.

Коклюш. Разгар спазматического кашля

Коклюш. Язвочка на уздечке языка

Коклюш. Кровоизлияния в конъюнктиву

Длительность инкубационного периода — 2—14 дней, однако чаще составляет 5—7 дней. Начало воспалительного периода характеризуется незначительным недомоганием, небольшим повышением температуры, умеренным насморком и кашлем. Затем кашель усиливается, отмечается повышенная раздражительность, а у детей — капризность. Переход к следующей фазе заболевания происходит постепенно. Продолжительность начального периода составляет 10—12 дней, после чего наступает период спазматического кашля.

Типичные спазматические приступы характеризуются рядом последовательных кашлевых толчков, чередующихся с глубоким свистящим вдохом. После него опять происходит серия кашлевых толчков. Количество циклов на протяжении одного приступа может варьировать в пределах от 2 до 15. Окончанием приступа служат выделение вязкой стекловидной мокроты или рвота.

В момент приступа отмечаются общее возбуждение больного, одутловатость и синюшная окраска кожи лица, точечные кровоизлияния на конъюнктиве глаз, выбухание шейных вен. Дети при кашле высовывают наружу язык, вследствие чего его уздечка нередко травмируется с образованием язвочек.

У маленьких детей высок риск развития остановки дыхания с последующим удушьем, а также судорог на высоте приступа. Количество приступов в день может колебаться от 5 до 50, что зависит от степени тяжести заболевания. У детей раннего возраста типичные свистящие вдохи не выражены. Длительность периода спазматического кашля составляет 3—4 недели, после чего типичные приступы сменяются простым (несудорожным) кашлем: наступает период разрешения, который продолжается еще 2—3 недели.

У взрослых коклюш протекает без типичных приступов спазматического кашля. Температура тела не повышается, самочувствие, как правило, не страдает. Заболевание проявляется в виде затяжной формы бронхита (см.) с упорным кашлем. Стертые формы коклюша характерны и для детей, получивших противококлюшные прививки.

Среди осложнений коклюша на первом месте находятся пневмонии (см.), обусловленные самой коклюшной палочкой либо вторичной бактериальной инфекцией. Именно пневмонии являются причиной летальных исходов среди детей младшего возраста (до 3 лет) в 90% случаев.

Из других осложнений могут наблюдаться острый ларингит (см.) с сужением гортани (ложный круп), бронхиолиты, ателектазы (см.), энцефалопатия, остановка дыхания, пупочная и паховая грыжи (см.), разрыв диафрагмы, выпадение прямой кишки. У детей старшего возраста может обостриться туберкулезный процесс, у взрослых осложнения бывают редко.

Дети первого года жизни, заболевшие коклюшем, подвержены значительной опасности, особенно при присоединении осложнений. Прогноз усугубляется при развитии заболевания на фоне сопутствующей патологии (рахит (см.), последствия родовой травмы и пр.).

Диагностика и дифдиагностика

Диагностика коклюша в катаральном периоде проводится на основании эпидемиологических данных (контакт с больным коклюшем, отсутствие профилактических прививок и др.), которые являются поводом для проведения бактериологического исследования. При получении положительного результата диагноз коклюша считается установленным.

Забор материала можно осуществлять двумя способами: методом кашлевых пластинок и мазком с носоглотки сухим тампоном, причем в последнем случае посев должен быть осуществлен немедленно в чашки с питательной средой. Метод кашлевых пластинок несколько менее результативен. Для получения посева чашку Петри со средой устанавливают на расстоянии 10 см от рта кашляющего ребенка и улавливают до 5—6 кашлевых толчков, после чего закрывают крышкой и помещают в термостат. При транспортировке чашки с материалом следует оградить ее от воздействия низких температур.

Частота получения положительных результатов при бактериологическом исследовании напрямую зависит от сроков забора материала: в начальном периоде частота высева коклюшной палочки достигает 95%, в разгар периода спазматического кашля (4-я неделя заболевания) — уже 50%, а начиная с 5-й недели болезни выделить инфекционный агент не удается.

В периоде спазматического кашля при наличии типичных приступов диагноз не представляет затруднений. Однако необходимо учитывать возможность сходной симптоматики при ряде других инфекций дыхательного тракта (аденовирусной инфекции (см.), вирусных пневмониях (см.), сдавлении дыхательных путей при злокачественных новообразованиях, инфекционном мононуклеозе (см.) и др.). Напротив, стертые формы и коклюш у взрослых протекают без типичных приступов, поэтому на первом месте остаются лабораторные методы исследования.

Серологические методы используются в целях ретроспективного анализа, а также у пациентов с отрицательными результатами бактериологического исследования. При помощи лабораторных методов обнаруживают антитела к коклюшной палочке в сыворотке крови и слизи носоглотки. Эти антитела выявляются со 2—3-й недели заболевания и сохраняются в течение последующих 3 месяцев.

Дифференциальная диагностика в начальном периоде проводится с ОРЗ, в период спазматического кашля — с заболеваниями, сопровождающимися приступообразным кашлем при нормальной температуре тела без выраженной общей интоксикации организма.

Лечение

Госпитализации подлежат больные коклюшем дети в возрасте до 1 года, а также пациенты с тяжелым и осложненным течением заболевания. Для остальных заболевших возможно проведение лечения в домашних условиях.

Антибиотикотерапия при коклюше применяется в начальном периоде, что может приводить к абортивному течению заболевания без периода спастического кашля. В случае назначения препаратов противомикробного действия в период развития типичных приступов не отмечено положительного влияния на течение и симптоматику заболевания. Поэтому в легких случаях и при среднетяжелом течении коклюша антибиотики не рекомендуют к назначению. Однако антибактериальная терапия показана при наслоении вторичной инфекции при тяжелых и осложненных формах заболевания.

Коклюшная палочка чувствительна ко многим антибиотикам, среди которых можно отметить макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол. Однако препаратами выбора являются эритромицин и азитромицин, поскольку левомицетин достаточно токсичен, а тетрациклин противопоказан детям до 8 лет. При присоединении вторичной микрофлоры следует учитывать ее чувствительность к антибиотикам, однако в качестве доказательной терапии обычно используются антибиотики пенициллинового ряда, а также стрептомицин.

Из средств, направленных на прекращение развития заболевания, при коклюше применяются антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин, пипольфен), кальцийсодержащие средства, в тяжелых случаях — глюкокортикостероиды (преднизолон) коротким курсом. Для снижения частоты и тяжести спазматических приступов можно использовать нейролептики (аминазин, пропазин). Признаки кислородного голодания являются показанием к проведению оксигенации, необходимо периодически отсасывать мокроту, при временной остановке дыхания назначают искусственную вентиляцию легких. Для разжижения густой мокроты используют ингаляции химопсина и химотрипсина.

Помимо лекарственной терапии, большое значение имеет физиологический режим, а также регулярный доступ свежего воздуха в помещение, где находится пациент. Важно способствовать устранению всех причин, которые могут повлечь за собой развитие приступа спазматического кашля (в том числе отрицательные эмоциональные раздражители).

В фазе разрешения при низкой неспецифической резистентности организма показаны биогенные стимуляторы, физиотерапевтические процедуры, витаминотерапия.

Профилактика

Специфическая иммунопрофилактика вакциной АКДС выполняется всем детям в интервале от 3 месяцев до 3 лет, не болевшим коклюшем. Курс представляет собой 3 внутримышечные инъекции 0,5 мл вакцины АКДС с интервалом 1,5 месяца. Повторную вакцинацию делают через 1,5—2 года после законченной вакцинации. Детей старше 3 лет прививают только против дифтерии и столбняка. Вакцинация или полностью предупреждает возникновение заболевания (у 70—80%), либо заболевание протекает в легкой форме.

Побочные реакции на проведение вакцинации АКДС связаны преимущественно с коклюшным компонентом вакцины: в частности, отмечались асептический менингит, многоформная экссудативная эритема, синдром Гийена—Барре, периферические мононевриты, тромбоцитопения, гемолитическая анемия (см.), энцефалопатия (10 случаев на 1 млн привитых), анафилактические реакции (2 случая на 100 тыс. привитых). Необходимо учитывать значительное превышение положительного эффекта вакцинации над риском развития серьезных неврологических осложнений. Созданная для иммунизации взрослых цельноклеточная противококлюшная вакцина менее реактогенна, чем бесклеточная, и в настоящее время она проходит клиническую апробацию.

Изоляция больного осуществляется на срок 30 дней с момента начала заболевания. Здоровых бактерионосителей удаляют из коллектива до получения двух отрицательных результатов бактериологического посева, но не ранее 14 дней с момента выделения коклюшной палочки. Дети в возрасте до 7 лет, находившиеся в контакте с больным, не привитые и не болевшие коклюшем, должны находиться в карантине сроком 14 дней с момента изоляции больного. Если изоляция не проводилась, то срок карантина удлиняется до 25 дней. 3аключительная дезинфекция не проводится. С профилактической целью можно назначить эритромицин в возрастных дозировках на период 5—7 дней детям, контактировавшим с больным коклюшем, а также больным в начальный период болезни, что приводит к быстрому обезвреживанию бактериовыделителей и прекращению заболевания у контактировавших лиц.