ТУЛЯРЕМИЯ — Медицинский справочник

Определение

Туляремия — это природно-очаговый зооноз, протекающий с интоксикацией, лихорадкой, развитием лимфаденита (см.) и поражением различных органов.

В 1910 г. американский ученый У. МакКой, обследуя природный очаг чумы в болотистой местности Туляре в Калифорнии, обнаружил у сусликов чумоподобное заболевание. В 1911 г. У. Мак-Кой и Ч. Чепик выделили от больных сусликов возбудителя этой болезни и дали ему название «бактерия туляренс» (по месту эпизоотии (эпидемии у животных) в районе озера Туляре). Вскоре выяснилось, что люди восприимчивы к данной инфекции, получившей по предложению Френелея (1921 г.) название туляремии. Туляремия у животных и человека регистрируется во многих странах Америки, Европы и Азии, в том числе и в СНГ.

Этиология

Выделяют три подвида туляремийного микроба:

• неарктический (американский);
• среднеазиатский;
• голарктический (европейско-азиатский).

Неарктический подвид бактерии отличается высокой болезнетворностью для человека и лабораторных животных. Туляремийные микробы имеют вид очень мелкого кокка или короткой палочки размером 0,2— 0,5 мкм. Во внешней среде возбудитель сохраняется длительное время, особенно при низкой температуре. Чем выше температура, тем быстрее погибают микробы. Нагревание до 60 °С убивает туляремийных бактерий в течение 20 мин, а кипячение — в течение 1—2 мин. Микроб туляремии нестоек к действию дезинфицирующих веществ. Для обеззараживания тех или иных объектов применяют обычные дезинфицирующие растворы: 2—3%-ный раствор лизола или 3—5%-ный раствор карболовой кислоты. Надежное обеззараживание этими растворами достигается при экспозиции (выдержке) в 30 мин. Значительным бактерицидным действием на туляремийные бактерии обладает формальдегид.

Эпидемиология

Распространение природных очагов туляремии в нашей стране установлено от западных границ (Кольский полуостров, Карелия, побережье Балтийского моря, Калининградская область, запад Белоруссии, Украины и Молдавии) на восток до Якутии и Хабаровского края. К северу очаги туляремии местами распространяются до Полярного круга, на юге они имеются в Крыму, Закавказье и некоторых республиках Средней Азии. Таким образом, эта инфекция, в отличие от большинства других природно-очаговых болезней, встречается во всех без исключения равнинных ландшафтных зонах, в том числе в тундровой, лесной, лесостепной, степной, а местами проникает и в горные районы. Источники туляремийной инфекции, пути ее циркуляции в природе, а также условия заражения человека неодинаковы в различных местах.

В эпидемиологическом отношении туляремия определяется как зооноз (инфекция, циркулирующая среди животных, которой заболевают и люди), имеющий природную очаговость, поддерживаемую в основном дикими грызунами и кровососущими членистоногими. Для эпидемиологии туляремии характерна не только множественность источников инфекции и путей ее передачи, но и значительное разнообразие условий, при которых возможно заражение. Одной из основных особенностей туляремии является приуроченность возникновения заболеваний людей к сельской местности, что связано с природной очаговостью этой инфекции и отсутствием условий для распространения ее в крупных городах среди домовых грызунов.

Случаи заражения туляремией людей в условиях города редки и бывают связаны с завозом из сельской местности инфицированных продуктов или животных. Частыми источниками инфекции являются обыкновенные полевые и домовые мыши, водяные крысы, в меньшей мере зайцы, ондатры, хомяки и некоторые другие грызуны. Эти виды животных болеют остро, с массивным обсеменением туляремийными микробами органов и тканей, что при высокой численности грызунов приводит к туляремийным эпизоотиям. Переносчиками возбудителей туляремии являются кровососущие членистоногие: иксодовые и гамазовые клещи, слепни, комары, блохи. Из домашних животных туляремией болеют овцы, свиньи, крупный рогатый скот.

Различают следующие пути заражения туляремией человека: при контакте с больными грызунами или их выделениями; при употреблении пищевых продуктов и воды, инфицированных выделениями грызунов; воздушно-пылевой путь при обработке зараженных зерновых продуктов и фуража; через переносчика, путем инокуляции (передачи возбудителя при кровососании) возбудителя кровососущими членистоногими. Одной из характерных эпидемиологических особенностей туляремии является почти 100%-ная восприимчивость к ней человека без различия в возрасте, а также то, что больные люди не опасны для здоровых. Люди, перенесшие заболевание, приобретают стойкий иммунитет.

Патогенез и патанатомия

Возбудитель туляремии может проникать в организм человека различными путями, что обусловливает многообразие его клинических проявлений. Входными воротами могут быть кожа, миндалины, слизистая глаз, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Внесение инфекта (инфекционного начала) при туляремии на слизистые оболочки или кожу человека еще не означает обязательности развития болезни, так как имеет значение ряд дополнительных факторов: состояние организма (его сопротивляемость), доза инфекта, болезнетворные свойства данного штамма возбудителя. Вслед за внедрением возбудителя (нередко с развитием первичного аффекта в месте входных ворот) следует его распространение вместе с током лимфы. Занос туляремийных бактерий в регионарные лимфатические узлы и их размножение вызывают воспалительные явления — лимфаденит (см.).

Гибель бактерий сопровождается высвобождением эндотоксина, который усиливает развитие местного патологического процесса, а при поступлении в кровь вызывает интоксикацию организма. Если барьерная функция лимфатического аппарата оказывается нарушенной, туляремийные бактерии проникают в кровь (бактериемия) и распространяются по всему организму. Возникает генерализованная (распространенная) инфекция со специфическим поражением внутренних органов (селезенка, печень, легкие) и аллергизацией организма, имеющей большое значение в механизме развития туляремии.

Таким образом, можно представить следующую схему механизма развития туляремии:

• внедрение и первичная адаптация возбудителя инфекции;
• фаза лимфогенного заноса;
• фаза первичных регионарно-очаговых и общих реакций;
• фаза гематогенных метастазов и генерализации;
• фаза вторичной полиочаговости;
• фаза реактивно-аллергических изменений;
• фаза обратного метаморфоза и выздоровления.

В пораженных внутренних органах и лимфатических узлах формируются специфические туляремийные гранулемы бело-желтого цвета, по внешнему виду они схожи с туберкулезными; со временем они подвергаются омертвению и замещаются соединительной тканью. Гранулематозный процесс наиболее выражен в регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный лимфаденит (бубон). При нагноении и вскрытии бубона на коже образуется длительно не заживающая язва. Во вторичных бубонах, возникающих при распространении инфекции, гранулематозные и некротические изменения не сопровождаются нагноением.

Клиническая картина

Инкубационный период при туляремии составляет в среднем 3—7 дней. Заболевание начинается остро, без продрома. Отмечается озноб, температура повышается до 38—40 °С. В дальнейшем она часто приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. Развиваются головная боль, головокружение, мышечные боли, слабость. Лицо больного покрасневшее и отечное. Отмечаются инъекция сосудов склер и покраснение конъюнктив. Иногда бывает сыпь — эритематозная, макулопапулезная, розеолезная или петехиальная. Обнаруживаются лимфадениты (см.), локализация которых зависит от клинической формы туляремии (входных ворот).

Макропрепарат легкого при туляремии

Макропрепарат селезенки при туляремии

У части больных на 3—5-й день болезни возникает сухой кашель (см.). У большинства больных выявляется увеличение печени (со 2-го дня) и селезенки (с 5—8-го дня). Длительность лихорадочного периода при туляремии колеблется от 5—7 до 30 дней. Общая продолжительность заболевания в среднем составляет 16— 18 суток. В крови в первые дни болезни наблюдается умеренное увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ.

Клинические формы туляремии различаются по локализации процесса:

• туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов (бубонная, язвенно-бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная);
• туляремия с преимущественным поражением внутренних органов;
• генерализованная форма.

По длительности течения выделяют острую, затяжную и рецидивирующую туляремию; по тяжести — легкую, средней тяжести и тяжелую формы.

Бубонная форма туляремии возникает обычно при проникновении инфекции через кожу и характеризуется развитием воспалительного процесса в регионарном лимфатическом узле, где накапливается возбудитель. Бубоны бывают одиночными и множественными. Чаще всего поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфатические узлы. Обычно бубон безболезненный, подвижный (окружающая его подкожная клетчатка незначительно вовлекается в воспалительный процесс). Кожа над бубоном не спаяна с ним и сохраняет нормальную окраску. Эволюция бубонов различна, они могут медленно рассасываться, в других случаях через 3—4 недели и позже туляремийные бубоны могут нагнаиваться, иногда наступает склерозирование бубонов.

При язвенно-бубонной форме туляремии на месте внедрения возбудителя возникает первичный аффект. При этом с 1-го по 7-й день последовательно появляются пятно, папула (узелок), везикула (пузырек), пустула (гнойный пузырек), кратерообразная малоболезненная язва с приподнятыми краями. Язва покрывается темной корочкой со светлым шелушащимся ободком («кокардой»). Иногда имеется местный лимфангит. Поражение регионарных лимфатических узлов (лимфаденит) протекает по типу первичных бубонов.

Глазо-бубонная форма развивается при попадании возбудителя на слизистую оболочку глаз. Она характеризуется резко выраженным конъюнктивитом (см.) с гиперплазией фолликулов и эрозивно-язвенными изменениями на слизистых оболочках пораженного глаза, сопровождается выделением густого желтоватого гноя. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Общее состояние больного обычно тяжелое, течение заболевания длительное.

Ангинозно-бубонная (см.) форма туляремии возникает при проникновении возбудителей с инфицированной пищей и водой. Отмечаются боли в горле, затрудненное глотание, краснота зева. Миндалины увеличены, с некротическими налетами, которые спаяны с подлежащей клетчаткой, трудно снимаются, но за пределы миндалин не распространяются. Как правило, поражается одна миндалина. У больных появляются шейные, околоушные, подмышечные бубоны.

Абдоминальная форма туляремии обусловлена воспалительным процессом в мезентериальных лимфатических узлах. Одновременно с симптомами общей интоксикации отмечаются боли в животе, тошнота, рвота (см.), анорексия (отсутствие аппетита). При прощупывании выявляют болезненность в области пупка и нередко — симптомы раздражения брюшины. Иногда можно прощупать увеличенные мезентериальные лимфатические узлы. Увеличены печень и селезенка.

Легочная форма туляремии развивается вследствие воздушно-пылевого пути передачи. В этом случае заболевание протекает в двух вариантах: бронхитическом и пневмоническом.

Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфатические узлы грудной клетки (бронхиальные, паратрахеальные, медиастинальные), сопровождается умеренной интоксикацией, загрудинными болями, сухим бронхиальным кашлем (см.). В легких выслушиваются сухие хрипы. Заболевание длится 10—12 дней и заканчивается выздоровлением.

Пневмонический вариант легочной формы туляремии характеризуется острым началом, выраженным синдромом интоксикации и затяжным течением (от 2 месяцев и более). Отмечаются сухой кашель и боли в груди. При прослушивании выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. Инфильтративные изменения в ткани легких носят очаговый, реже лобарный или диссеминированный характер. Туляремийная пневмония (см.) отличается склонностью к рецидивам и осложнениям в виде бронхоэктазий (см.), абсцессов (см.), плевритов (см.).

Генерализованная форма туляремии наблюдается преимущественно у ослабленных лиц. Развитие ее происходит без местных изменений. Отмечаются головная боль, общая слабость, мышечные боли, повышенная температура до 39—40 °С. Характерен неправильноремиттирующий тип температурной кривой продолжительностью до трех недель и более.

У больных нередко бывают спутанное сознание, бред (см.), низкое артериальное давление, глухость сердечных тонов, неустойчивость пульса. Уже в первые дни развивается увеличение печени и селезенки. В крови наблюдается умеренно выраженное повышение уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ. В разгар заболевания у многих больных появляется розеолезная сыпь на нижних и верхних конечностях, лице, шее, груди, которая исчезает через 8—12 дней. К осложнениям этой формы туляремии относят вторичную пневмонию (см.), менингит (см.), менингоэнцефалит, инфекционный психоз, миокардиодистрофию, полиартрит (см.). Прогноз при туляремии благоприятный. Смертность не превышает 0,5% и имеет место лишь при генерализованной, легочной и абдоминальной формах.

Подмышечный бубон при туляремии

Палец больного туляремией (язва)

Диагностика и дифдиагностика

В диагностике туляремии, кроме учета клинических симптомов болезни, большое значение имеют тщательно собранные данные опроса. В первые дни болезни (до появления бубонов) диагностика туляремии представляет значительные трудности. При появлении бубонов диагностика облегчается. Туляремию необходимо дифференцировать с бубонной формой чумы (см.), сибирской язвой (см.), вульгарным лимфаденитом (см.), ангиной Венсана (см.), дифтерией (см.), туберкулезом (см.), сыпным, брюшным и возвратным тифом (см.). Для подтверждения диагноза применяют биологический, серологический и аллергический методы исследования.

Биологический метод заключается в заражении лабораторных животных пунктатом бубонов, отделяемым конъюнктивы и кровью. Из серологических методов исследования применяют реакцию агглютинации с туляремийным диагностикумом. Диагностическим титром считается титр 1 : 100 и выше. Более чувствительной считается реакция пассивной гемагглютинации. Ранним методом диагностики является кожно-аллергическая проба с туляремином (0,1 мл внутрикожно), которая становится положительной с третьего—пятого дня болезни. Учет реакции производят через 24— 48 ч.

Лечение и профилактика

Ведущая роль принадлежит антибактериальным препаратам. Назначают стрептомицин, тетрациклин, левомицетин. Стрептомицин назначают по 1,0 г в сутки в течение 8—10 дней. При легочной и генерализованной формах суточная доза стрептомицина составляет 2,0 г. Тетрациклин применяют в дозе 2,0 г в сутки, доксициклин назначают по 0,2 г в сутки, левомицетин — по 2—2,5 г в сутки. Лечение проводят длительно. После нормализации температуры антибактериальную терапию продолжают еще в течение 5— 7 дней.

Глазо-бубонная форма туляремии

Ангинозно-бубонная форма туляремии

При затяжном течении показано комбинированное лечение антибиотиками и вакциной. Однако в последние годы вакцинацию не проводят в связи с неблагоприятными аллергическими последствиями. Проводится патогенетическая терапия, включающая дезинтоксикационные, стимулирующие препараты и средства, снижающие чувствительность.

При появлении флюктуации бубонов показан их разрез и опорожнение от гноя.

В целях профилактики проводится борьба с грызунами, защита от них продуктов и воды. Основное значение в природных очагах туляремии имеет проведение массовой плановой вакцинации населения живой вакциной. Ее прививают накожно, однократно. На 5—7-й и 12—15-й дни проверяют эффективность вакцинации. При отрицательных результатах прививку повторяют. Вакцинация обеспечивает иммунитет до 5, реже — 10 лет. Вакцинопрофилактику проводят лицам, выезжающим на сезонные работы или отдых в районы, неблагоприятные по туляремии.

Для химиопрофилактики используется оксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. По эпидемиологическим показаниям проводится специфическая профилактика.