ЛЕПТОСПИРОЗ — Медицинский справочник

Определение

Лептоспироз (синонимы: болезнь Васильева—Вейля, водная лихорадка) — острая инфекция, передающаяся от животных, характеризующаяся явлениями интоксикации с резко выраженными болями в мышцах, преимущественным поражением почек, печени, нервной и сосудистой систем, сопровождающаяся развитием геморрагического синдрома и нередко желтухи.

Этиология

Возбудители лептоспироза подразделяются на два вида: паразитический и сапрофитный. Лептоспиры являются гидробионтами (с водной средой обитания), и этим во многом обусловлены эпидемиологические особенности заболевания. В настоящее время известно более трех десятков различных болезнетворных лептоспир, из которых одни имеют повсеместное распространение, а другие встречаются лишь в определенных климато-географических и ландшафтных зонах.

Желчно-геморрагические лептоспиры

Лептоспиры характеризуются наличием многочисленных (15—20) завитков. Длина лептоспир составляет 6—15 мкм, толщина — 0,25 мкм. Тело их состоит из тонкой осевой нити толщиной 200—300 нм, окруженной спиралью, выполняющей функции органоида движения. Концы лептоспир утолщены и крючковидно загнуты. Лептоспиры отличаются способностью к поступательным, вращательным и сгибательным движениям. При разрушении микроорганизмов выделяется эндотоксин. Фактором болезнетворности лептоспир является их адгезивность (склонность прикрепляться) в отношении эндотелиальных клеток, капилляров и эритроцитов. Лептоспиры устойчивы к действию низких температур, длительно выживают в воде. В естественных водоемах они сохраняют жизнеспособность до 2—3 недель, в почве — до 3 месяцев, на пищевых продуктах — несколько дней. Лептоспиры малоустойчивы к нагреванию, действию ультрафиолета, кислот, щелочей, дезинфицирующих веществ. Из лабораторных животных к ним наиболее восприимчивы морские свинки.

Эпидемиология

Лептоспироз — заболевание, присущее только человеку. Различают природные, созданные человеком и смешанные очаги болезни. Источником инфекции являются больные и переболевшие дикие и домашние животные, заражающие воду и почву и образующие природные, хозяйственные и смешанные очаги. Природные очаги обусловлены наличием инфекции среди диких животных. Они расположены преимущественно в лесной, лесостепной и лесотундровой зонах. Природные очаги могут быть обнаружены в приозерных котловинах, зарослях тростника, заболоченных травяных участках лесов, на сырых вырубках. Основными носителями инфекции в природных очагах являются мелкие влаголюбивые грызуны и насекомоядные: полевки, полевые мыши, серые крысы, землеройки, ежи. В хозяйственных очагах, которые могут возникать как в сельской местности, так и в городах, носителями инфекции являются крупный рогатый скот, свиньи, овцы, лошади, собаки и крысы, а также пушные звери клеточного содержания (лисицы, песцы, нутрии). Главное эпидемиологическое значение в распространении инфекции имеют очаги, возникающие в животноводческих хозяйствах и на производствах по убою скота и первичной обработке животного сырья. У животных-носителей лептоспиры длительно сохраняются в извитых канальцах почек и выделяются с мочой в течение нескольких месяцев. Больной человек источником инфекции не является.

Основные пути передачи инфекции — алиментарный (вместе с пищей) и контактный. Заражение лептоспирозом происходит при купании и употреблении воды из естественных и искусственных водоемов, пищевых продуктов, через предметы быта и производства, загрязненные инфицированной мочой. Чаще лептоспирозом болеют лица, работающие на заболоченных лугах, в рисоводческих и животноводческих хозяйствах, на мясокомбинатах. Возможно заражение лептоспирозом работников собачьих питомников и владельцев собак. Лептоспирозу свойственна летне-осенняя сезонность, однако единичные случаи регистрируются круглый год. Перенесенное заболевание вызывает стойкий типоспецифический иммунитет, вследствие чего возможны повторные заболевания, вызванные различными штаммами лептоспир.

Лептоспироз распространен повсеместно; случаи заболевания зарегистрированы на всех континентах, кроме Антарктиды. Однако уровень заболеваемости во многом зависит от природно-климатических условий: он наиболее высок в районах с густой речной сетью, частыми летними паводками, а также с высокой плотностью сельскохозяйственных животных. На территории России существуют три основных района, неблагополучных по лептоспирозу и характеризующихся устойчивой тенденцией к росту заболеваемости: Северо-Западный, Центральный и Северо-Кавказский. Каждый тип паразитических лептоспир имеет свой круг хозяев-животных, что в определенной степени придает эпидемиологические особенности некоторым лептоспирозным заболеваниям.

Патогенез и патанатомия

Лептоспироз — острая, циклически протекающая распространенная инфекция. Различают пять фаз инфекционного процесса. Первая фаза (первая неделя после заражения, соответствующая инкубационному периоду) — внедрение и размножение лептоспир (кратковременная первичная лептоспиремия). Из области входных ворот (кожа, слизистые), не вызывая воспаления в месте внедрения, возбудитель с лимфой попадает в кровь. Эта стадия длится около недели и клинически проявляется симптомами интоксикации. Продукты распада лептоспир действуют на вегетативную нервную систему, поражают капилляры, повышая проницаемость сосудистой стенки. Лептоспиры могут преодолевать гематоэнцефалический барьер, при этом развивается распространенная гиперплазия (увеличение) лимфатических узлов. В первые дни болезни возбудитель может быть обнаружен и в спинномозговой жидкости. Лептоспиры вместе с кровотоком проникают во внутренние органы (преимущественно в печень, почки, селезенку, легкие, надпочечники и другие органы), где и происходит их размножение — это является началом второй стадии.

Вторая фаза (вторая неделя болезни) — вторичная лептоспиремия и распространение инфекции, обусловливающие накопление токсичных продуктов и проникновение лептоспир в межклеточные пространства органов и тканей, особенно в печени, почках, нервной системе. Клинически эта фаза соответствует начальному периоду болезни. Поражение печени является наиболее характерным для лептоспироза признаком. При легких формах заболевания нарушение функционального состояния печени выявляется путем биохимических исследований. При тяжелых формах заболевания наблюдается желтуха, связанная с развитием паренхиматозного гепатита и с повышением гемолиза (распада эритроцитов) вследствие токсического воздействия лептоспир на эритроциты.

При лептоспирозе закономерно поражаются почки по типу очагового геморрагического нефрита. Клиническим выражением этого являются уменьшение мочевыделения, появление в моче белка и крови. В тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность. В моче длительное время обнаруживаются лептоспиры.

Волнообразность течения с наличием повторных лихорадочных волн объясняется антигенными особенностями лептоспир, способностью их к последовательной смене антигенных свойств.

В третьей фазе (третья неделя болезни) токсинемия, панкапилляротоксикоз (всеобщий капилляротоксикоз) и органные нарушения достигают максимального развития. В результате повреждения эндотелия и повышения сосудистой проницаемости развиваются множественные кровоизлияния. Возникают дегенеративные и некротические изменения в клетках печени и эпителии почечных канальцев, следствием чего являются желтуха и признаки почечной недостаточности ренального типа. Характерно развитие гемолиза, у ряда больных отмечается менингит. При тяжелом течении болезни наблюдается картина шока с возможным летальным исходом.

Менингеальные явления, наблюдаемые нередко при лептоспирозе, связаны с проникновением лептоспир в спинномозговую жидкость и воздействием их и продуктов их распада на нервную систему. Исследование спинномозговой жидкости в таких случаях выявляет изменения, свойственные серозному менингиту. При вскрытии умерших от тяжелой формы лептоспироза обнаруживаются желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек и внутренних органов, множественные кровоизлияния в различных органах и тканях. Наблюдается инфильтрация сосудистой стенки, ожирение эндотелия. Это приводит к неравномерному распределению крови во внутренних органах, ломкости сосудов, повышению их проницаемости. Печень отечная, увеличена в объеме. При тканевом исследовании ее обнаруживаются отек межуточной ткани, дистрофические изменения цитоплазмы, очаги омертвения с явлениями элементов восстановления. В пространствах Диссе обнаруживается серозно-кровянистая жидкость. Некротические изменения в печени при лептоспирозе выражены не столь значительно, как при вирусном гепатите.

Почки увеличены, на разрезе их поверхность красного цвета, под капсулой и в ткани определяются кровоизлияния. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в канальцевом аппарате — просвет извитых канальцев расширен, в клетках отмечаются дегенеративные и некротические изменения. Клубочки поражены меньше, чем канальцы. Тяжелые поражения почек являются обычно причиной смертных исходов. В скелетной мускулатуре и особенно в икроножных мышцах имеются кровоизлияния.

Лимфатические узлы, а иногда и селезенка увеличены в размерах, капсула их напряжена. При тканевом исследовании выявляются переразвитие клеток ретикулоэндотелиальной системы, кровоизлияния. В центральной нервной системе обнаруживаются дегенеративные изменения вещества мозга и воспалительные изменения со стороны мозговых оболочек. Воспалительно-дистрофические изменения описаны в миокарде и легких.

В четвертой фазе (3—4-я неделя болезни) при благоприятном течении формируется нестерильный иммунитет, нарастает количество различных антител, активизируется процесс поглощения и разрушения лептоспир, однако они еще могут сохраняться в межклеточных пространствах (до 40-го дня болезни). Наблюдается обратное развитие органных и функциональных расстройств. Эта фаза соответствует периоду угасания клинических проявлений. В пятой фазе (5— 6-я неделя болезни) формируется стерильный иммунитет к соответствующему типу лептоспир, происходит восстановление нарушенных функций, наступает выздоровление, редко сопровождающееся остаточными явлениями.

Клиническая картина

Течение лептоспироза определяется типом лептоспиры и зависит прежде всего от степени болезнетворности возбудителя, а также от инфицирующей дозы и реактивности организма.

Варианты клинических проявлений болезни чрезвычайно многообразны — от легких кратковременных форм до тяжелейших, приводящих к смерти. Основным критерием тяжести являются степень интоксикации (в том числе высота лихорадки), выраженность поражения различных органов и систем (особенно почек, печени, центральной нервной системы, сердца, надпочечников), геморрагические (кровоизлияния) проявления.

Наиболее полной представляется классификация лептоспироза, основанная на различиях в клинической картине и механизмах развития.

Формами лептоспироза являются: желтушная форма и безжелтушная форма. По тяжести заболевания выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания, а по течению — острую без рецидивов и острую с рецидивами, а также острую и затяжную форму с осложнениями. Осложнения могут быть специфическими (острая почечная недостаточность, острая почечно-печеночная недостаточность, уремическая кома, кровотечения (внутренние и наружные), миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, ириты, иридоциклиты, помутнение стекловидного тела) и неспецифическими (вторичными): гнойные паротиты, отиты, гипостатические пневмонии и др.

Исходом заболевания может быть выздоровление с обратимыми изменениями (длительная астения, некронефроз, ириты, иридоциклиты, помутнение стекловидного тела и др.) и необратимыми (потеря остроты зрения).

Причиной смертного исхода обычно являются: острая почечная недостаточность; острая почечно-печеночная недостаточность; кровотечения; острая сердечно-сосудистая недостаточность; отек мозга.

Инкубационный период колеблется от 3 до 30 дней, составляя в среднем 6—14 дней.

Клинические проявления лептоспироза широко варьируют. В течении болезни выделяют начальный (лихорадочный) период, периоды разгара (органных поражений) и выздоровления.

Начальный период (продолжительностью около 1 недели) проявляется общетоксическим синдромом и признаками распространения инфекции. Начало болезни острое, часто внезапное, температура тела с ознобом повышается до высоких цифр (39—40 °С), возникают сильная головная боль, слабость и головокружение. Частым симптомом являются интенсивные боли в мышцах, наиболее выражены боли в икроножных мышцах, их прощупывание болезненно. Лихорадка сохраняется в течение 5—8 дней, имеет постоянный или ремиттирующий характер и снижается критически или по типу ускоренного лизиса. Больные в это время обычно возбуждены, беспокойны. Характерны одутловатость лица, покраснение лица и шеи, расширение сосудов склер и конъюнктивы, часто появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа с геморрагическим (кровяным) пропитыванием. С 3—6-го дня болезни на коже туловища и конечностей выявляется многообразная сыпь. При тяжелом течении могут обнаруживаться кровоизлияния на склерах и конъюнктиве, в подмышечных и паховых областях, в локтевых сгибах. Высыпания, по данным различных авторов, отмечаются в 12—85% случаев, однако в последнее время этот симптом стал наблюдаться гораздо реже. Сыпь держится от нескольких часов до 7—10 дней.

При тяжелом течении лептоспироза могут наблюдаться признаки дыхательной недостаточности с появлением кровохарканья и развитием геморрагического отека легких. Характерны учащение сердцебиения и понижение артериального давления, глухость сердечных тонов. В тяжелых случаях могут появляться признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Язык со 2—3-го дня болезни становится сухим, покрывается бурым налетом. При прощупывании живота определяется увеличенная и слегка болезненная печень, а у трети больных отмечается увеличение селезенки. У большинства больных в этот период выявляются признаки поражения почек — положительный симптом Пастернацкого, уменьшение мочеотделения, белок, лейкоциты, эритроциты и гиалиновые цилиндры в моче. У 10—20% больных наблюдается ряд симптомов менингита в виде усиления головной боли, головокружений, тошноты и рвоты, симптомов Кернига и Брудзинского. В спинномозговой жидкости могут обнаруживаться лептоспиры. В крови отмечается повышение уровня нейтрофильных лейкоцитов, значительное увеличение СОЭ.

В конце 1-й — начале 2-й недели болезни температурная реакция и общетоксические проявления начинают уменьшаться; одновременно прогрессируют органные расстройства. При тяжелой форме болезни развиваются печеночная и почечная недостаточность, геморрагический синдром. Желтуха, проявляющаяся у части больных уже в течение первой недели, прогрессирует, окраска кожных покровов приобретает яркий шафрановый оттенок, возникают множественные кровоизлияния в кожу и слизистые. По мере нарастания желтухи еще более увеличиваются печень и селезенка. Биохимические исследования выявляют повышение уровня билирубина в крови и другие явления. Белково-осадочные пробы обычно не изменяются.

Характерный признак периода разгара лептоспироза — поражение почек. У больных отмечается снижение мочевыделения вплоть до его отсутствия, нарастает количество в ней белков, в осадке мочи в большом количестве выявляются лейкоциты, эритроциты, клетки почечного эпителия. Характерны повышенный уровень калия, нарастание уровня остаточного азота и креатинина в крови, ацидотические сдвиги кислотно-основного состояния. Из мочи могут быть выделены возбудители. Прогрессирующая почечная недостаточность — одна из основных причин гибели больных. Наряду с симптомами поражения внутренних органов усиливаются проявления геморрагического синдрома как в виде кровоизлияний в кожу, так и в виде желудочных, кишечных и маточных кровотечений. У части больных выявляется кровохарканье, прогрессируют признаки дыхательной недостаточности в результате кровоизлияний в легкие. Нередко возникают кровоизлияния в мышцы, особенно поясничные и брюшной стенки, симулирующие картину острого живота. Характерно усиление признаков анемии.

На фоне своевременной и соответствующей терапии при благоприятном течении болезни с 3-й недели заболевания признаки органных расстройств начинают регрессировать. Однако у ряда больных возникают осложнения, проявляющиеся поражением глаз (ирит, увеит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела), сохраняющиеся в течение нескольких недель. Длительное время сохраняется анемия. У части больных (треть случаев) возникают рецидивы болезни, протекающие с менее значительными токсическими и органными проявлениями. У некоторых больных в связи с повторными рецидивами лихорадка приобретает волнообразный характер. Продолжительность болезни составляет в среднем 3—4 недели, при наличии рецидивов может удлиняться до 2—3 месяцев. Прогноз при соответствующей терапии благоприятный, летальные исходы наблюдаются в 1—3% случаев, однако известны эпидемические вспышки с очень высокой смертностью (до 20—30% и более).

Диагностика и дифдиагностика

Распознавание лептоспироза основано на тщательном анализе данных эпидемиологического анамнеза и правильной оценке результатов клинико-лабораторного обследования. Специфическая диагностика включает методы обнаружения возбудителя и серологические тесты. В начальный период болезни лептоспиры могут быть обнаружены в крови и спинномозговой жидкости при исследовании методом «раздавленной капли» в темнопольном микроскопе или при посеве 0,2—0,5 мл крови на 5—10 мл специальной питательной среды при температуре 30 °С, а также путем заражения лабораторных животных. В период разгара болезни и в более поздние сроки лептоспиры могут быть выделены также и из мочи больных. В органах погибших от лептоспироза возбудители наиболее часто обнаруживаются в почках.

Диагноз подтверждается на основе постановки титра реакции агглютинации в сыворотке (выше 1 : 2000).

Лептоспироз дифференцируют в начальный период с гриппом (см.), тифо-паратифозными заболеваниями, геморрагическими лихорадками (см.), менингитами (см.), а в период разгара — с желтушными формами вирусных гепатитов (см.), малярией (см.), желтой лихорадкой (см.) и иерсиниозами (см.).

Лечение

Больные лептоспирозом подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары. Для устранения причины заболевания проводят лечение пенициллином, который вводят внутримышечно 6 раз в сутки в дозе 6—12 млн ЕД в зависимости от формы и тяжести болезни на протяжении 7—10 суток. При тяжелых формах болезни дополнительно проводят лечение противолептоспирозным гамма-глобулином, содержащим антитела к наиболее распространенным сероварам лептоспир. Его вводят внутримышечно в первые сутки в дозе 10— 15 мл, в последующие два дня — по 5— 10 мл. Раннее применение гамма-глобулина снижает частоту и выраженность органных поражений.

Для прекращения дальнейшего развития заболевания в терапию включают дезинтоксикационные растворы, диуретики, средства, повышающие устойчивость сосудов и свертывание крови, антигистаминные препараты и анальгетики. При тяжелом течении болезни назначают глюкокортикостероиды (преднизолон в дозе от 40—60 до 120 мг в сутки и более). Важное значение имеет профилактика ассоциированной инфекции, а также тщательный уход. При выраженной анемии назначают гемотерапию (переливание кровезаменителей). Выздоравливающие подлежат наблюдению в течение 6 месяцев с участием инфекциониста, нефролога, офтальмолога и невропатолога.

Профилактика

Для предупреждения лептоспироза необходимо проведение комплекса гигиенических и ветеринарных мероприятий. Запрещается употребление сырой воды из открытых водоемов и купание в малопроточных водоемах, доступных сельскохозяйственным животным. При мелиоративных и гидротехнических работах необходимо пользоваться защитной одеждой и обувью. В хозяйственных очагах необходимы дератизационные мероприятия и обязательная изоляция и лечение больных животных. Контингенты высокого риска (животноводы, ветеринары, рабочие мясокомбинатов, ассенизаторы, дератизаторы и др.) подлежат вакцинации убитой лептоспирозной вакциной. Эффективна вакцинация сельскохозяйственных животных.