ЛИХОРАДКА ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ — Медицинский справочник

Определение

Лихорадка геморрагическая с почечным синдромом (синонимы: геморрагический нефрозо-нефрит, тульская, уральская, ярославская лихорадка) — острая инфекционная болезнь вирусной природы, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, геморрагическим и почечным синдромами.

Заболевание впервые описано в 1913 г. на Дальнем Востоке («маньчжурский гастрит»). В последующие годы очаги инфекции были выявлены на Урале, в Поволжье, в центральных и северо-западных районах России, в странах Скандинавии, Восточной и Центральной Европы, на Балканском полуострове, в Корее и на севере Китая.

Этиология и эпидемиология

Вирусная природа болезни установлена А. А. Смородинцевым в 1940 г. и подтверждена М. П. Чумаковым в 1956 г., однако вирус до настоящего времени не изолирован. Американские исследователи Ч. В. Ли и П. В. Ли в 1976—1977 гг. в Корее методом иммунофлюоресценции выявили вирусный агент в легких полевых мышей.

Возбудители заболевания относятся к РНК-содержащим вирусам диаметром 85— 110 нм.

Носители вирусов — несколько видов полевок, полевые мыши, лесные мыши, возможно, лемминги и другие грызуны.

Заражение человека осуществляется в природных очагах контактно-бытовым путем, вместе с пищей или при вдыхании пыли, содержащей инфицированные экскременты грызунов. Единичные случаи заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом регистрируются на протяжении всего года, преимущественно среди сельских жителей, чаще у мужчин. Групповые заболевания отмечаются летом и осенью (особенно часто в июне и октябре, что связано с более частым посещением людей территории природного очага и миграцией грызунов в населенные пункты).

Патогенез и патанатомия

Патогенетическим реакциям при геморрагической лихорадке с почечным синдромом свойственна стадийность, характерная и для других геморрагических лихорадок. В разгар болезни часто развиваются гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая недостаточность, тяжелый инфекционно-токсический шок. Вследствие флебовазотропности (сродства к сосудистой ткани) вируса геморрагической лихорадки с почечным синдромом в почках происходит венозный стаз в сочетании с серозно-геморрагическим отеком. При этом сдавливаются канальцы и собирательные трубочки, развиваются дегенеративные изменения в эпителиальных клетках и их слущивание; канальцы заполняются фибрином. Развивается характерная для этой лихорадки картина двустороннего серозно-геморрагического нефрита и острого деструктивно-обструктивного гидронефроза. Патологические изменения в почках усугубляются развитием анемии коркового слоя почек вследствие «сброса» крови в вены пирамид через открывающиеся шунты Труэтта.

Клиническая картина

Длительность инкубационного периода колеблется от 4 до 43 дней, но чаще она составляет 2—3 недели. Болезнь отличается цикличностью. В ее течении различают 4 стадии:

• лихорадочную (1—5—6-й день болезни);
• олигурическую (с 5—6-го по 8—12-й день);
• полиурическую (с 8—12-го по 20—24-й день);
• стадию выздоровления.

Начало болезни острое. Реже отмечается короткий предшествующий период (астения, боли в мышцах, чувство неловкости при глотании, повышенная температура тела). Начальный период болезни характеризуется быстрым повышением температуры до 38— 40 °С с выраженным ознобом, сильной головной болью, болями в мышцах спины и в поясничной области, светобоязнью, ретроорбитальными болями и нередко нарушением зрения, ощущением «сетки» перед глазами, расплывчатостью отдаленных предметов.

При осмотре больных в этой стадии выявляются яркое покраснение лица, шеи и верхних отделов груди, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, выраженное покраснение зева и обложенность языка. Пульс вначале учащен, затем развивается относительная брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений), понижается артериальное давление, приглушаются сердечные тоны. Часто отмечаются явления бронхита или пневмонии. Прощупывание живота чувствительно в подреберьях. Может определяться увеличение печени и селезенки.

На 2—3-й день болезни можно обнаружить геморрагическую энантему на твердом небе, а на 3—4-й день появляется петехиальная сыпь в подмышечных областях и на боковых отделах туловища, иногда в виде полос. В последующие дни может развиться пурпура, а при тяжелом течении болезни — экхимозы. Симптом щипка постоянно положителен.

В последние дни начального периода состояние больных заметно ухудшается. Нарастают явления интоксикации, появляется многократная рвота, может развиться менингеальный синдром. Более выраженными становятся признаки геморрагического синдрома. Обнаруживаются кровоизлияния в непрозрачную оболочку глаз, возможны носовые кровотечения.

На 6—9-й день болезни температура обычно понижается кризолитически до повышенного или нормального уровня, состояние больного резко ухудшается. Появляются бледность кожных покровов, синюшность нижних отделов конечностей, кровоточивость слизистых оболочек, кровоизлияния в местах инъекций, кровохарканье, кровавая рвота, дегтеобразный стул. Одновременно больные отмечают сильные боли в поясничной области, часто нестерпимые, заставляющие принимать вынужденное положение в постели. Прогрессивно снижается мочевыделение вплоть до полного его отсутствия. Заболевание переходит в следующую — олигурическую — стадию.

Характерным признаком геморрагической лихорадки с почечным синдромом является массивная протеинурия (выделение белка с мочой) на фоне резкого уменьшения диуреза (количества мочи). Выведение белка достигает 33—85 г/л мочи. Интенсивность протеинурии может значительно изменяться в течение суток. Вследствие нарушения почечной функции прогрессивно нарастает азотемия, может развиваться почечная эклампсия, являющаяся в 48% случаев причиной смерти при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Олигурический период нередко осложняется разрывом почечной капсулы и надрывом коркового слоя почек, часто связанными с неправильной тактикой ведения больного. Возможны кровоизлияния в миокард, легкие, головной мозг, гипофиз, надпочечники и в другие органы.

С 10—16-го дня болезни состояние больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом начинает улучшаться, увеличивается мочевыделение — наступает полиурическая фаза болезни. Суточное количество мочи достигает 5 л, наблюдается никтурия. Плотность мочи снижается до 1,001—1,003. Гипоизостенурия может сохраняться в течение нескольких недель. Иногда развивается пиелонефрит.

Выздоровление больных медленное, с постепенной нормализацией функции почек, неустойчивостью сердечно-сосудистой системы. Повышенная чувствительность к изменению водного режима у отдельных выздоравливающих сохраняется в течение 1—2 лет. Прогноз серьезный. Смертность составляет от 1 до 10%, в отдельные периоды — 15% и более.

Диагностика и дифдиагностика

При лабораторных исследованиях в начальной стадии болезни выявляется снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов, сменяющееся нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы до промиелоцитов. Повышенные показатели гематокрита в олигурической фазе снижаются, нарастает уровень остаточного азота, развивается дефицит оснований, нередко повышается активность аминофераз. В моче, помимо протеинурии, обнаруживаются «фибринные цилиндры», инкрустированные эпителиальными клетками.

Дифференциальная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится с геморрагическими лихорадками и рядом других болезней, протекающих с почечной недостаточностью (острый нефрит, хронический нефрит, токсические повреждения почек). Из серологических методов диагностики используется выявление антител и нарастание их количества в парных сыворотках.

Лечение и профилактика

При геморрагической лихорадке с почечным синдромом лечение проводится в соответствии с принципами лечения больных геморрагическими лихорадками. В случаях выраженной азотемии показан гемодиализ, возможен перитонеальный диализ. В период полиурии лечение направлено на компенсацию водно-электролитных нарушений.

Больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Доставка больных производится наиболее щадящим способом. Обслуживание больных предполагает соблюдение мер по предупреждению внутрибольничного заражения.

Изоляция контактных. Разобщение не применяется. Устанавливают медицинское наблюдение в течение трех недель.

Допуск в коллектив. Разрешается не ранее двух недель после выписки из стационара с полным клиническим выздоровлением, нормализацией всех лабораторных показателей, не ранее 25-го дня болезни. Может оставаться изогипостенурия.

Наблюдение проводится не менее 6 месяцев. Первые 3 месяца запрещается тяжелая физическая нагрузка. Лабораторное обследование (кровь, моча) — на 1, 3 и 6-м месяце наблюдения. Дальнейшие сроки наблюдения и объем обследования зависят от клинических проявлений.

Специфическая профилактика не разработана.

Неспецифическая профилактика. В очаговых районах осуществляются борьба с грызунами и меры личной профилактики.