МОНОНУКЛЕОЗ ИНФЕКЦИОННЫЙ — Медицинский справочник

Определение

Мононуклеоз инфекционный (железистая лихорадка, болезнь Филатова) — острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является вирус Эпштейна—Барра, характеризующееся лихорадкой, ангиной (см.), увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки и появлением атипичных мононуклеаров в крови.

Этиология

Вирус Эпштейна—Барра относится к семейству герпесвирусов, содержит ДНК, имеет сферическую форму и диаметр 180 нм. Данный вирус является возбудителем не только инфекционного мононуклеоза, но и лимфомы Беркитта и назофарингеальной карциномы. В настоящее время вирусу Эпштейна—Барра наряду с другими представителями семейства герпесвирусов отводится важная роль в формировании опухолевых клеток в организме человека. Вирус Эпштейна—Барра хорошо размножается в культуре клеток опухоли Беркитта, крови больных инфекционным мононуклеозом, лейкемических клетках и в культуре клеток мозга здорового человека. Вирус содержит специфические антигены. Чувствителен к воздействию эфира.

Эпидемиология

Инфекционный мононуклеоз распространен во всех странах мира. Источником являются больные в остром периоде, со стертыми формами болезни и вирусовыделители (перенесшие данное заболевание в 90% случаев периодически выделяют вирус со слюной). Основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Контактно-бытовой путь осуществляется через предметы обихода и игрушки, загрязненные слюной больного. Заражение возможно при переливании донорской крови, половым путем, через плаценту от матери к плоду. Распространению инфекции способствуют скученность и грубые нарушения гигиенических норм — пользование общей посудой, бельем и т. д.

Подъем заболеваемости регистрируется с интервалом 6—7 лет. Характерна весенняя сезонность. Болеют в основном лица мужского пола, преимущественно в дошкольном возрасте при посещении организованных коллективов. Попадание вируса Эпштейна— Барра в детский организм чаще всего не сопровождается какими-либо клиническими симптомами (бессимптомная инфекция). У детей первых 3 лет жизни первичное попадание вируса в организм проявляется нередко как острая респираторно-вирусная инфекция. Если вирус попадает впервые в организм детей более старшего возраста, то в 45% случаев возникает типичная клиническая картина инфекционного мононуклеоза. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.

Патогенез

В основе развития инфекционного мононуклеоза лежит разрастание лимфоидной ткани, в результате чего увеличиваются органы иммунной системы и количество лимфоцитов. Входными воротами для вируса Эпштейна—Барра являются лимфоидные образования ротоглотки, где происходит первичное размножение и накопление возбудителя. Затем вирус вместе с лимфо- и кровотоком попадает в различные органы и ткани, поражая прежде всего периферические лимфатические узлы, печень и селезенку. В этих органах развивается воспалительный процесс с кровенаполнением и отеком слизистой оболочки, переразвитием всех лимфоидных образований. Увеличиваются небные и носоглоточные миндалины, а также все лимфоидные скопления на задней стенке глотки. Характерно системное поражение лимфатических узлов, печени и селезенки.

Инфекционный мононуклеоз. Увеличенные лимфоузлы

В период выздоровления образовавшиеся иммунные комплексы не удаляются из организма, а циркулируют в кровяном русле, что поддерживает нахождение возбудителя в организме, способствует возникновению аутоантител к различным тканям и органам.

В механизме развития образования налетов на миндалинах при инфекционном мононуклеозе, кроме действия вируса, определенное значение имеет бактериальная или грибковая инфекция. При тяжелых формах патологический процесс может развиваться не только в лимфоидных тканях, но возможно и поражение центральной нервной системы, мышцы сердца, поджелудочной железы и др.

Патанатомия

В лимфатических узлах развивается большое количество лимфоидных клеток. Тяжелое течение болезни характеризуется очаговыми или распространенными омертвениями и явлениями клеточной дистрофии в лимфатических узлах, небных и носоглоточной миндалинах и других образованиях лимфоидного глоточного кольца. В селезенке отмечается повышенное развитие фолликулов, в печени — отек ткани по ходу печеночных трактов, образование желчных тромбов, отложение желчного пигмента в клетках печени, явления отека, дистрофии и рассеянного некроза групп клеток печени. Лимфоидно-клеточные скопления выявляются в легких, миокарде, центральной нервной системе и т. д.

Клиническая картина

Типичная форма

Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до высоких цифр. Инкубационный период варьирует от 5 до 43 дней. В первые дни появляются налеты на миндалинах, увеличиваются шейные лимфатические узлы, носовое дыхание затруднено. К концу первой недели заболевания выявляются все характерные признаки заболевания: лихорадка, острый тонзиллит, фарингит, полиаденопатия, гепатоспленомегалия и лимфомоноцитоз. Выражены симптомы интоксикации. Внешний вид пациента характеризуется одутловатостью лица и отеком век. Одним из первых симптомов заболевания является увеличение заднешейных лимфатических узлов, которые видны при осмотре, при прощупывании малоболезненны, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, плотноэластической консистенции. Лимфатические узлы могут быть увеличены от размера мелкой горошины до размера куриного яйца. На шее вокруг лимфатических узлов может появиться отек подкожной клетчатки, но их нагноения не бывает. Со стороны ротоглотки характерны увеличение и отек небных миндалин, язычка. Повышение температуры часто связано с появлением налетов на миндалинах. Поражение носоглоточной миндалины обусловливает заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса. У больного храпящее дыхание полуоткрытым ртом, отделяемого из носа практически нет. Задняя стенка глотки красная, отечная, зернистая, покрыта слизью.

Налеты на миндалинах отмечаются в первые 3—4 дня от начала болезни, что сопровождается повышением температуры тела и ухудшением состояния. Налеты рыхлые, бугристые беловато-желтого или грязно-серого цвета, легко снимаются и при этом крошатся, растираются между предметными стеклами.

Печень и селезенка начинают увеличиваться с первых дней, а максимума их размеры достигают к 4—10-му дню болезни.

При прощупывании край печени плотный, острый. Больной жалуется при этом на легкую болезненность. На высоте клинических проявлений заболевания может появиться желтушное окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек. Функциональные нарушения печени незначительны. Размеры печени нормализуются в течение трех месяцев. Селезенка не прощупывается уже к концу третьей недели от начала болезни.

При инфекционном мононуклеозе отмечаются повышение уровня лейкоцитов до 15— 30 × 109, повышение СОЭ до 20—30 мм/ч и наличие атипичных мононуклеаров. Количество атипичных мононуклеаров в крови больных инфекционным мононуклеозом варьирует обычно от 5—10 до 50% и обусловлено тяжестью течения заболевания.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия (см.), тоны сердца приглушены.

Как на коже, так и на слизистой ротовой полости в острый период болезни может появляться разнообразная сыпь в виде точек, пятен, бугорков, мелких кровоизлияний по ходу сосудов, крапивницы (см.).

Как осложнение при наслоении острой респираторно-вирусной инфекции или активации бактериальной флоры у больного может развиться пневмония (см.).

Типичные формы по тяжести подразделяются на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Показателем тяжести являются выраженность общей интоксикации, степень увеличения лимфатических узлов, характер поражения ротоглотки и носоглотки, степень увеличения печени и селезенки, количество атипичных мононуклеаров в крови. Зарегистрированы случаи токсических и токсико-септических форм инфекционного мононуклеоза с развитием инфекционно-токсического шока (см.) и надпочечниковой недостаточности (см.), отдельные случаи смертельных исходов от разрыва селезенки, энцефалитов (см.), миокардитов (см.). Смертельные исходы от инфекционного мононуклеоза очень редки.

Атипичные формы

Стертая форма протекает со слабо выраженными основными симптомами или под маской острого респираторного заболевания. Диагностируется лишь в эпидемических очагах при тщательном обследовании.

Бессимптомная форма характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагностика этой формы основывается только на результатах гематологических, серологических исследований и эпидемиологических данных.

Висцеральная форма встречается крайне редко, поэтому отнесена к атипичным. Это очень тяжелая форма болезни, которая нередко заканчивается летально. Часто имеет место поражение сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, почек, печени, надпочечников и других жизненно важных органов.

Инфекционный мононуклеоз обычно протекает без осложнений. Заболевание заканчивается через 2—4 недели. В некоторых случаях по истечении этого срока сохраняются остаточные проявления болезни.

Истинных рецидивов заболевания, как правило, не отмечается.

Осложнения вызваны вторичной микробной флорой: синусит (см.), отит (см.), стоматит (см.), бронхит (см.), пневмония (см.). Длительность заболевания, частота осложнений и обратная динамика симптомов зависят от тяжести болезни. При легкой форме все основные симптомы подвергаются быстрому обратному развитию уже на 3-й неделе болезни. При среднетяжелой форме остаточные явления в виде увеличения небных миндалин, лимфатических узлов, печени и селезенки и наличия атипичных мононуклеаров в крови сохраняются до 2 месяцев. При этой форме болезни могут возникать бактериальные осложнения — пневмония, стоматит, отит, синусит, паратонзиллит (см.) и др. При тяжелой форме основные симптомы болезни исчезают лишь на 4-й неделе болезни. Изменение функции печени после перенесенного заболевания сохраняется 6—12 месяцев. Часто развиваются бактериальные осложнения, период выздоровления затягивается до 2—3 месяцев.

Хронический мононуклеоз

Хроническая болезнь, обусловленная вирусом Эпштейна—Барра, характеризующаяся длительным, свыше 6 месяцев, персистированием возбудителя инфекционного мононуклеоза в организме.

Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, боли в мышцах, умеренное повышение температуры, увеличение лимфатических узлов, а также могут быть пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда рвота с частым увеличением печени и селезенки. Также наблюдаются экзантемы и оральный герпес.

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз инфекционного мононуклеоза подтверждается характерными клиническими проявлениями, наличием атипичных мононуклеаров в крови и результатами серологических методов исследования. Методы выделения вируса Эпштейна—Барра и его антигенов в практике не используются, но применяются в научных исследованиях. К перспективным методам лабораторной диагностики инфекционного мононуклеоза относится иммуноферментный анализ.

При хроническом мононуклеозе в крови наблюдается лейкопения, тромбоцитопения, а также высокий титр ImG-антител к раннему антигенному комплексу (EA) и к капсидному антигену (VCA), высокая вирусная нагрузка, выявленная с помощью ПЦР.

Инфекционный мононуклеоз следует отличать от дифтерии (см.) ротоглотки, скарлатины (см.), острой респираторно-вирусной инфекции (особенно аденовирусной инфекции (см.)), острого лейкоза (см.), лимфогранулематоза (см.), вирусного гепатита (см.).

Лечение и профилактика

Больные среднетяжелыми и тяжелыми формами госпитализируются в инфекционный стационар, при легких формах госпитализация не обязательна. Специфическое лечение не разработано. Применяют симптоматическую и патогенетическую терапию. Назначают десенсибилизирующие препараты, жаропонижающие средства, витаминотерапию, антисептики для устранения местного процесса в ротоглотке. При функциональных нарушениях печени показаны желчегонные средства.

Антибактериальную терапию назначают при значительных налетах на миндалинах и при наличии осложнений. Для проведения антибактериальной терапии рекомендован метронидазол в возрастной дозировке, который дает хороший результат в течение первых суток от начала лечения, снимая симптомы интоксикации и другие проявления мононуклеоза. При тяжелом течении применяют кортикостероидные препараты курсом 5—7 дней. При затяжном течении используют иммунокорректоры (метилурацил, левамизол). Оба препарата назначают не ранее 50-го дня от начала болезни.

Специфической профилактики инфекционного мононуклеоза не разработано. Больной в остром периоде болезни изолируется. В очаге проводится текущая дезинфекция (кварцевание, проветривание, влажная уборка с использованием дезинфицирующих средств).