САРКОМА — Медицинский справочник

Определение

Саркома (от греч. sarkos — «мясо» и oma — «опухоль») — злокачественная опухоль (см.) из различных типов соединительной ткани: эмбриональной (мезенхимома), костной (остеосаркома), мышечной (миосаркома) и др. По морфологической картине различают кругло-, веретено-, полиморфноклеточные саркомы и фибросаркому.

Среди первичных злокачественных опухолей выделяют опухоли из костной ткани (остеогенная саркома, паростальная саркома, хондросаркома, злокачественная гигантоклеточная опухоль) и опухоли некостного происхождения (саркома Юинга, фибросаркома, хордома, ангиосаркома, адамантинома).

Этиология и патогенез

Опухолевый рост обусловлен различными этиологическими агентами. По данным экспериментальных исследований, опухоль развивается под воздействием ионизирующего и ультрафиолетового облучения, различных химических веществ, ДНК-вирусов некоторых классов с горизонтальной передачей; опухоль может быть также обусловлена суперинфекцией некоторых РНК-вирусов и т. д.

В медицинской практике особое внимание врача могут привлечь курящие женщины и мужчины, работники некоторых профессий, связанные с потенциально канцерогенными веществами (анилиновые красители, радиоактивное излучение, асбест и т. д.). Исключение или уменьшение концентрации этиологических факторов — реальный путь снижения заболеваемости злокачественными опухолями.

Опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. Первые состоят в основном из однотипных клеток, не отличающихся существенно по морфологии от нормальных клеток, с небольшой потенцией к росту, без способности к инвазии и метастазированию. Многие доброкачественные опухоли сохраняют эти черты на протяжении всей жизни человека, редко перерождаясь в соответствующие злокачественные опухоли. Например, липома (см.) подкожной клетчатки и миома (см.) матки трансформируются в саркому крайне редко. Вместе с тем доброкачественные опухоли могут быть этапом развития рака (см.) и саркомы. Так, диффузный полипоз (см.) кишечника на протяжении жизни почти в 100% случаев переходит в рак. Во многих случаях этап сохранения опухолью характеристик доброкачественного тканевого разрастания (предрак) может быть не столь очевиден, как при полипозе, но так или иначе такой этап, занимающий различный промежуток времени, существует.

Малигнизацию связывают с повторными изменениями в генетическом аппарате опухолевых клеток, которые склонны к мутациям существенно больше нормальных клеток. В результате возникают новые клоны клеток, характеризующиеся резким клеточным полиморфизмом, атипией, прорастанием в прилежащие органы и способностью к росту в виде метастатических очагов в других органах и тканях.

В патогенезе некоторых опухолей важное определяющее значение имеют генетические факторы. У животных роль генетической предрасположенности очевидна (на примере высоко- и низкораковых линий мышей). У человека опухоль может быть как единственным проявлением дефекта генома, так и частью различных нарушений в геноме, приводящих к множественным порокам развития и опухолям.

Развитие злокачественных опухолей учащается при нарушениях иммунологического контроля (иммунодефицитные синдромы — агаммаглобулинемия, атаксия-телеангиэктазия и др.; длительное применение иммунодепрессивных средств в случае трансплантации органов и при некоторых болезнях). Такие больные также нуждаются в более частом врачебном контроле для своевременного выявления опухоли.

Инвазия и метастазирование злокачественной опухоли определяют течение заболевания. Опухолевые клетки прорастают в соседние органы и ткани, повреждают сосуды и нервы. Инвазия нередко определяет и время развития метастазов. Метастазирование — одно из основных свойств именно злокачественных опухолей. Доброкачественные опухоли, как правило, не метастазируют.

Метастазы злокачественных опухолей обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, а также в самых различных органах и тканях. Знание путей оттока лимфы важно при проведении обследования больных и планировании лечения. В ряде случаев считается обязательным одновременно с удалением первичной опухоли проведение операции на регионарных лимфатических узлах. Такой же подход используется при лучевой терапии, если она является основным методом лечения (планируется облучение также регионарных лимфатических узлов). Различные опухоли имеют особенности метастазирования в отдаленные органы и ткани. Например, рак молочной железы более часто дает метастазы в кости, рак яичка и почки — в легкие, рак толстой кишки — в печень и т. д. В большинстве случаев возникают множественные метастазы различных размеров, сохраняющие морфологические структуры и биологические характеристики первичной опухоли.

Наиболее часто поражаются легкие, печень, кости, головной мозг. Особенности отдаленного метастазирования каждой опухоли важно знать при составлении заключения о том, что опухоль локализованная. Это необходимо при планировании операции и лучевой терапии, а также для динамического наблюдения.

Срок развития метастазов может быть различным. Например, метастазы рака почки в основном проявляются в течение первого года после диагноза и операции, а при раке молочной железы — в течение 2—5 лет, а иногда и через 10—15 лет.

Рецидив роста опухоли проявляется в той же зоне в ближайшие месяцы, если операция была нерадикальной или лучевая терапия и (или) химиотерапия не привели к полной регрессии опухоли. Рецидивы по морфологической структуре сходны с первичной опухолью, но могут иметь существенные отличия от нее по биологическим характеристикам.

Клиническая картина

Саркома мягких тканей

В состав мягких тканей конечностей и туловища входят: подкожная и межмышечная жировая клетчатка, фасции, сухожилия, внутримышечные и околососудистые соединительнотканные прослойки, синовиальная ткань, поперечно-полосатые мышцы и оболочки периферических нервов. Большинство злокачественных новообразований мягких тканей относится к числу сарком. Они характеризуются малосимптомным течением и сходством клинической картины с доброкачественными опухолями и неопухолевыми заболеваниями.

На их долю приходится около 1% от общего числа злокачественных новообразований. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мягких тканей у мужчин выше, чем у женщин, но различия незначительны. Большинство заболевших — это лица 30—60 лет, но 1/3 больных моложе 30 лет. Саркомы мягких тканей возникают в любой части тела. Примерно у половины опухоль локализуется на нижних конечностях. Наиболее часто поражается бедро. У 25% заболевших саркома располагается на верхних конечностях. У остальных — на туловище и изредка на голове.

Злокачественная опухоль мягких тканей имеет вид округлого узла беловатого или желтовато-серого цвета с бугристой или гладкой поверхностью. Консистенция новообразования зависит от гистологического строения. Она может быть плотной (фибросаркомы), мягкой (липосаркомы и ангиосаркомы) и даже желеобразной (миксомы). Истинной капсулы саркомы мягких тканей не имеют, однако в процессе роста новообразование сдавливает окружающие ткани, последние уплотняются, образуя так называемую ложную капсулу, которая довольно четко контурирует опухоль.

Злокачественное новообразование обычно возникает в толще глубоких слоев мускулатуры. По мере увеличения размеров опухоль постепенно распространяется к поверхности тела. Рост ускоряется под влиянием травмы и физиопроцедур.

Опухоль обычно одиночна, но для некоторых видов сарком характерны множественные поражения. Иногда они возникают на большом расстоянии друг от друга (множественные липосаркомы, злокачественные невриномы при болезни Реклингхаузена (см.)).

Метастазирование злокачественных новообразований мягких тканей происходит преимущественно гематогенным путем (по кровеносным сосудам). Излюбленной локализацией метастазов являются легкие. Реже поражаются печень и кости. Метастазы в лимфатические узлы встречаются в 8—10% случаев.

Особенностью новообразований мягких тканей является существование группы опухолей, промежуточных между доброкачественными и злокачественными. Эти опухоли обладают местнорецидивирующим инфильтрирующим ростом, часто рецидивируют, но не дают метастазов или метастазируют крайне редко (десмоидные опухоли брюшной стенки, межмышечные или эмбриональные липомы (см.) и фибромы (см.), дифференцированные фибросаркомы и др.).

Ведущим признаком служит появление безболезненного узла или припухлости округлой или овальной формы. Размеры узла варьируют от 2—3 до 25—30 см. Характер поверхности зависит от вида опухоли. Границы новообразования при наличии выраженной ложной капсулы четкие, при глубоком залегании опухоли контуры припухлости нечеткие, трудноопределимы. Кожа обычно не изменена, но по сравнению со здоровой стороной над опухолью имеется местное повышение температуры, а при массивных быстро растущих и достигающих поверхности образованиях появляется сеть расширенных подкожных вен, отмечается цианотичная окраска и инфильтрация или изъязвление кожи. Подвижность прощупываемого образования ограничена. Это служит одним из наиболее характерных и важных для диагностики симптомов.

Изредка саркомы мягких тканей приводят к деформации конечностей, вызывают чувство тяжести и неловкости при движениях, но функция конечности нарушается редко.

«Сигналами тревоги», при наличии которых должно быть высказано подозрение на саркому мягких тканей, являются:

• наличие постепенно увеличивающегося опухолевого образования, ограничение подвижности имеющейся опухоли;
• появление опухоли, исходящей из глубоких слоев мягких тканей;
• возникновение припухлости по истечении промежутка от нескольких недель до 2—3 лет и более после травмы.

Саркома легких

Под первичной саркомой легких в настоящее время понимают злокачественную опухоль соединительнотканной природы. Источником развития сарком легкого чаще всего является соединительная ткань межальвеолярных перегородок и стенок бронхов. Однако в связи с тем, что в легких соединительная ткань широко представлена в различных анатомических структурах, каждая из которых может быть источником бластоматозного процесса, эта группа опухолей характеризуется достаточной разнородностью. Описаны ангиосаркомы, нейросаркомы, фибросаркомы (см.), хондросаркомы, липосаркомы, лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы, карциносаркомы (см.), лимфосаркомы и некоторые другие виды опухолей. Такое морфологическое разнообразие дало основание полагать, что саркома легких как самостоятельная нозологическая форма не встречается, а является собирательным термином. По отношению к раку (см.) легкого частота первичной саркомы этого органа колеблется в пределах от 1 на 100 случаев рака легкого до 1 на 20. В большинстве случаев саркома легкого имеет вид массивного опухолевого узла, занимающего часть или всю долю легкого, а в ряде случаев поражает и все легкое. Опухоль может быть отграниченной от окружающей легочной ткани капсулой, но может и инфильтрировать легочную паренхиму, прорастая в крупные бронхи.

При гистологическом исследовании препаратов при всех видах первичной саркомы легких отмечается выраженная связь морфологической структуры опухоли с кровеносными капиллярами. Обычно имеется и обилие новообразованных сосудов. Гистологическое исследование препаратов, полученных из опухолевого узла в легком, не всегда позволяет определить структурные элементы, послужившие первоисточником бластоматозного процесса. Поэтому термин «ангиосаркома легких» является в значительной степени собирательным, объединяющим все саркомы легкого, исходящие из различных элементов стенки кровеносных сосудов. Очевидно, по этой же причине ангиосаркома является частным видом первичной саркомы легких.

Следующим по частоте видом саркомы легкого является фибросаркома, развивающаяся из соединительнотканных элементов бронхов или перибронхиальных тканей. Далее следуют первичные лимфосаркомы легких, источником возникновения которых являются лимфатические узлы бронхолегочной системы. Другие виды дифференцированных и недифференцированных первичных сарком легкого (нейросаркомы, хондросаркомы, липосаркомы, лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы, гемангиоперицитомы и др.) встречаются значительно реже.

В отдельную форму первичных сарком легких выделяется полипоидная саркома ствола легочной артерии. Источником возникновения опухоли являются клапаны легочной артерии или ее стенки как в области ствола, так и правой или левой ее ветвей. Макроскопически опухоль имеет вид полипообразного образования, тесно связанного с клапанами легочной артерии. Опухоль может прорастать адвентиций легочной артерии и проникать в аорту, ткани эпикарда и средостения, метастазируя в лимфатические узлы и паренхиму легких. Отдаленные метастазы отмечаются значительно реже.

Микроскопическая картина полипоидной саркомы ствола легочной артерии весьма разнообразна, но наиболее часто характеризуется признаками недифференцированной саркомы, лейомиосаркомы, миосаркомы, фибросаркомы, миксосаркомы. Ряд авторов относит полипоидные саркомы ствола легочной артерии к мезенхимальным саркомам. Особое место среди первичных сарком легких занимает карциносаркома (см.). Данная опухоль характеризуется одновременным сочетанием мезенхимального и эпителиального компонентов. Эпителиальный компонент опухоли представлен часто очагами мелкоклеточного недифференцированного рака. Реже обнаруживаются участки железистого рака. Саркоматозный (мезенхимальный) компонент опухоли характеризуется выраженным разнообразием. Чаще всего в опухоли формируются структуры фибросаркомы (см.). Метастазы карциносарком могут иметь строение как рака, так и саркомы.

Макроскопически карциносаркома (см.) имеет вид опухолевого узла различной величины, интимно связанного со стенкой бронха, который опухоль прорастает, обтурируя или сдавливая его просвет. Одной из разновидностей карциносарком (см.) является полиповидная интрабронхиальная опухоль. Чаще она развивается в крупных бронхах и хорошо визуализируется при фибробронхоскопии. Прогноз при карциносаркоме (см.) легкого более благоприятен, чем при раке (см.) легкого. Такие опухоли метастазируют и рецидивируют в пределах грудной клетки.

Клиническая картина первичной саркомы легкого практически не имеет специфических признаков и аналогична клиническим проявлениям рака легкого. Она во многом определяется размерами, характером и темпом роста опухоли, характером метастазирования.

Периферические саркомы в I стадии заболевания протекают, как правило, бессимптомно и обнаруживаются случайно. По мере прогрессирования заболевания появляются клинические проявления, обусловленные механическим давлением и ростом опухоли, имеющим обычно инфильтративный характер. В этих стадиях опухоль нередко прорастает в прилежащие органы и анатомические образования (пищевод, трахею, крупные кровеносные сосуды, грудную стенку, клетчатку средостения, перикард и др.), что проявляется соответствующими клиническими симптомами — дисфагией (см.), синдромом сдавления верхней полой вены, геморрагическим плевритом (см.), геморрагическим перикардитом (см.) и др.

Как правило, изменения в легких при первичной саркоме обнаруживаются случайно при профилактических осмотрах, проведении планового рентгенологического исследования или при обследовании по поводу других заболеваний; часто истинная природа патологических изменений выясняется в процессе длительного безуспешного лечения предполагаемой пневмонии.

Нередко на первый план в клинической картине заболевания выступают не симптомы поражения легких, а так называемые паранеопластические синдромы остеоартропатии в виде прогрессирующего утолщения костей конечностей, периоститы, полиневриты, системный оссифицирующий периостоз с мучительными суставными болями. Эти поражения не являются специфическими для первичной саркомы легких и наблюдаются при ряде других заболеваний. Причины таких системных расстройств окончательно не изучены. В настоящее время считается, что в их происхождении значительную роль играют опухолевая интоксикация, эндокринные нарушения, гипоксемия и некоторые другие факторы. Изменения в периферической крови могут отсутствовать или носят неспецифический характер. У таких пациентов могут отмечаться незначительный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, анемия.

Саркома костной ткани

Остеогенная саркома возникает чаще в период роста костей, в возрасте до 15 лет, реже в более позднем возрасте. Выделяют остеобластическую, хондробластическую и фибробластическую саркому. Клинические симптомы развиваются быстро: боль, затруднение движений, анемия (см.). Характерным лабораторным признаком является повышение щелочной фосфатазы. При рентгенографии обнаруживают поражение метафиза длинных трубчатых костей и костей таза (97% случаев), реже опухоль локализуется в других отделах. Предопухолевые заболевания (болезнь Педжета, остеомиелит и др.) предшествуют остеогенной саркоме у 5% больных. Диагноз остеогенной саркомы, установленный при рентгенографии костей, следует подтвердить путем биопсии опухоли. Остеогенная саркома имеет значительную склонность к метастазированию в легкие (70—90% случаев); метастазы развиваются быстро, в течение первого года после установления диагноза. Раннему выявлению метастазов содействует рентгенотомография и компьютерная томография легких. Ранний диагноз болезни приводит к уменьшению объема операции и при дополнительной химиотерапии обеспечивает высокий шанс на излечение.

Паростальная саркома отличается медленным ростом, метастазы возникают редко. Заболевают в возрасте 30—40 лет. Чаще поражается дистальный метафиз бедра. После операции выздоравливает 70—80% больных. При недостаточно радикальной операции возможен рецидив заболевания.

Хондросаркома возникает в возрасте 30— 50 лет в костях таза, проксимальном отделе бедра, ребрах, плечевой кости. Растет медленно, достигает больших размеров. При этом боль отмечается не всегда, как и ограничение движений. Метастазы в легкие возникают на поздних этапах болезни. Более характерно появление рецидивов. После радикальной операции выздоравливают 50% больных.

Злокачественная гигантоклеточная опухоль возникает из доброкачественной (частота 10—20%). Поражает эпифизы длинных трубчатых костей. Хирургическое лечение высокоэффективно. Метастазы в легкие редки, при этом может быть также использован хирургический метод. При локализации опухоли в крестце и костях таза проводят лучевую терапию, излечение при этом достигается реже.

Саркома Юинга составляет 15—20% злокачественных опухолей скелета. Возникает в возрасте до 25 лет. Поражает преимущественно диафизы длинных трубчатых костей, дает метастазы в другие кости и легкие. Клинические симптомы ярко выражены: острая боль, лихорадка, потеря массы тела, лейкоцитоз, анемия. На рентгенограммах видны литическая деструкция и реактивное костеобразование. Лучевая терапия имеет основное значение при лечении первичной опухоли, операция используется при противопоказаниях к лучевой терапии, неполном эффекте и рецидиве. Между тем лучевая терапия даже в комбинации с операцией, а тем более без нее, излечивает не более 20% больных, поскольку основной проблемой является образование отдаленных метастазов. Поэтому лечение всегда должно включать химиотерапию, что увеличивает выживаемость больных до 70%.

Химиотерапевтические режимы включают адриамицин, дактиномицин, винкристин и циклофосфан. При метастазах в легкие дополнительно может быть применена лучевая терапия.

Фибросаркома — редкий вариант костной саркомы. После операции 5-летняя выживаемость составляет 15—40% (в зависимости от анаплазии опухоли).

Хордома — костная саркома эмбрионального происхождения. Возникает в возрасте 40—60 лет, в основном в конечных отделах позвоночника. Растет медленно, сдавливает нервные корешки и спинной мозг. Метастазирует поздно и редко. После операции возможно появление рецидива опухоли.

Адамантинома появляется обычно в большеберцовой кости (90%) у больных старше 30 лет, растет медленно. Операция часто приводит к излечению больных.

Первичные злокачественные костные опухоли необходимо дифференцировать с доброкачественными (остеоид-остеома, гигантоклеточная опухоль, остеома, хондробластома, гемангиома (см.) и др.), неопухолевыми процессами (гиперпаратиреоидизм, болезнь Педжета (см.), фиброзная дисплазия, кисты костей, гистиоцитоз и др.), метастазами других опухолей. Тщательный анализ рентгенограмм костей и биопсия имеют ведущее значение в диагностике.

Диагностика

При постановке диагноза важна беседа врача с больным. Врач обращает внимание на изменение клинических симптомов при хронических заболеваниях, задает некоторые специфические вопросы. Врачебный осмотр может быть и предупредительным — для активного выявления симптомов и обследования. Значительную помощь оказывает в некоторых случаях регулярное самообследование людей (пальпация молочной железы, осмотр пигментных невусов и т. д.). Беседа и осмотр врача вносят начальную информацию в формулирование диагноза. Диагноз злокачественной опухоли всегда должен быть установлен с использованием цитологического и (или) гистологического исследования. Цитологическому исследованию подлежат материалы, полученные при пункции опухоли, отпечатки, смывы, центрифугаты жидкости и др.

После пункции цитологические препараты немедленно фиксируют, а затем используют необходимые окраски. Важна роль цитологического анализа при раке молочной железы (предоперационная пункция опухоли), раке легкого (мокрота, материалы бронхоскопии, трансторакальной пункции), ранних стадиях рака желудка, пищевода, полости рта, влагалища и др. Следует подчеркнуть исключительно важное значение цитологического метода при раке Carcinoma in situ, когда возможности этого метода выше, чем гистологического. Роль цитологического исследования для ранней диагностики очевидна при раке шейки матки. Если каждой женщине регулярно проводить цитологическое исследование мазков, рак шейки матки может быть диагностирован в начальной стадии и излечен у 100% больных.

Гистологический метод дает наиболее полное представление о заболевании. Материал для исследования получают при биопсии и после удаления опухоли. Устанавливают морфологический тип и вариант опухоли, степень инвазии, уровень дифференцировки, сопутствующие тканевые реакции и т. д. Углубленное исследование (электронная микроскопия, иммуноморфологические и гистохимические методы) дает возможность углубить характеристику опухоли.

Эндоскопические методы исследования важны для диагностики некоторых опухолей, а также при выяснении степени их распространения. Применяют эндоскопический осмотр носоглотки, гортани, трахеи и бронхов, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой и прямой кишки, мочевого пузыря, плевральной и брюшной полости и т. д. Рентгенологические методы сохраняют важное значение при диагностике опухолевых заболеваний молочной железы, легкого, почки, желудочно-кишечного тракта и др.

В последние годы с успехом используется компьютерная томография. Ее информативность велика при обнаружении опухоли небольшого размера в щитовидной железе, почке, печени, легком, поджелудочной железе и др. Меньшее диагностическое значение компьютерная томография имеет при раке желудка, кишечника и некоторых других опухолях. Во время исследования может быть выполнена прицельная пункция опухоли.

Ультразвуковая томография — высокоинформативный метод исследования; применяется для диагностики опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства, мягких тканей туловища и т. д. Во время исследования также может быть выполнена прицельная пункция опухоли.

Радионуклидные методы весьма перспективны (имеется в виду создание опухолеспецифических меченых антител). В настоящее время для диагностики применяют сцинтиграфию костей скелета, мозга, легких; для характеристики функционального состояния — сцинтиграфию почек и печени.

Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Специфических биохимических изменений в организме онкологических больных не установлено.

При некоторых опухолях выявляются некоторые изменения: при диссеминированном раке предстательный железы высокий уровень кислой фосфатазы установлен у 75% больных (однако при локализованном раке эта величина ниже 20%); при раке поджелудочной железы — увеличение амилазы (25%), при раке печени — увеличение печеночной фракции щелочной фосфатазы. Большое практическое значение имеет обнаружение высокого уровня k-фетопротеина при раке печени, яичка, различных тератокарциномах; карциноэмбрионального антигена — при раке толстой кишки; хорионического гонадотропина — при хорионэпителиоме матки и яичка. Биохимические тесты могут обнаружить эндокринную секрецию опухоли и объяснить многие клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластической эндокринной активностью. Выявляется высокий уровень АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного, тиреостимулирующего, фолликулостимулирующего, лютеотропного и меланостимулирующего гормонов, эритропоэтина, кортизола, адреналина, норадреналина, инсулина, гастрина, серотонина и т. д.

Биохимические методы позволяют выяснить содержание рецепторов некоторых гормонов в опухолевой ткани (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортикостероиды). Такой анализ производят при биопсии или удалении опухоли с быстрым замораживанием ткани; результат исследования полезен при выработке лечебной тактики (например, при раке молочной железы и др.).

Перечисленные методы диагностики злокачественных опухолей наиболее информативны в том случае, если применяются в рациональном сочетании.

В результате обследования устанавливают обоснованный диагноз злокачественной опухоли и классифицируют болезнь по международной классификации TNM (Т — размер первичной опухоли, N — состояние регионарных лимфатических узлов, М — отсутствие или наличие отдаленных метастазов). После операции классификация болезни уточняется. Для большинства опухолей разработаны соответствующие критерии TNM.

Лечение

При лечении больных со злокачественными опухолями возникают многообразные проблемы, решение которых требует участия не только онкологов, но и квалифицированных врачей других специальностей, которые должны четко представлять себе особенности основных лечебных методов, применяемых в онкологии, и возможности последующей реабилитации больных. Основные методы лечения: хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия, биотерапия. Радикальная операция выполняется в основном в ранних стадиях заболевания, а также при местно распространенной опухоли после предшествующей эффективной лучевой или химиотерапии. Паллиативная операция направлена на сокращение массы опухоли, что повышает эффективность терапевтических воздействий. Такие операции существенно облегчают состояние больных (например, при кишечной непроходимости (см.), кровотечении (см.) и т. д.). Вариантом хирургического лечения может стать криогенная деструкция опухоли, выполняемая в качестве радикального или паллиативного воздействия.

Лучевую терапию применяют при чувствительных к лучевому воздействию опухолях (мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, носоглотки, гортани, другие опухоли головы и шеи, саркома Юинга, рак шейки матки и др.) самостоятельно или в сочетании с операцией и химиотерапией. Используют различные методы лучевой терапии (дистанционную гамма-терапию, внутриполостную лучевую терапию, нейтроны, протоны, радиоактивные изотопы и т. д.). Химиотерапия в настоящее время становится важнейшим методом лечения при злокачественных опухолях. Химиотерапию назначают для уменьшения массы опухоли при неоперабельной опухоли, после операции для предупреждения развития метастазов (адъювантная химиотерапия) или при наличии метастазов. В последнее время применяют также химиотерапию при операбельных опухолях с последующим продолжением лечения (при учете чувствительности) после операции (неоадъювантная химиотерапия). При некоторых заболеваниях современная химиотерапия, являясь основным компонентом лечения, обеспечивает излечение значительного числа больных (злокачественные семиномные и несеминомные опухоли яичка, хорионэпителиома матки, локализованные формы остеогенной саркомы, рак молочной железы, саркома Юинга, нефробластомы у детей и др.).

Чаще химиотерапия приводит к полной или частичной регрессии опухоли с различной длительностью ремиссии (диссеминированный рак молочной железы, яичника, меланома (см.), мелкоклеточный рак легкого и др.), что увеличивает продолжительность жизни больных и уменьшает клинические проявления заболевания. Химиотерапия используется также при раке желудка, толстой кишки, предстательной железы, мочевого пузыря, почки и т. д. В современной клинической химиотерапии применяют различные противоопухолевые препараты (антиметаболиты, антибиотики, алкилирующие и некоторые другие). Противоопухолевые препараты применяют самостоятельно или в составе лекарственных комбинаций, что позволяет достичь наибольшей эффективности лечения. В основе химиотерапии лежит различие в ответе нормальных и опухолевых клеток на цитостатическое воздействие.

Наиболее значительные успехи химиотерапии отмечаются при чувствительных опухолях небольших размеров, масса которых быстро увеличивается и обладает наибольшей чувствительностью к препарату. В дальнейшем в крупных опухолевых узлах время удвоения опухоли возрастает, падает фракция роста, снижается эффективность химиотерапии. Важное значение имеют и другие биологические характеристики опухоли, особенности фармакокинетики препаратов и др. Наибольшая эффективность противоопухолевых препаратов достигается путем их применения в рациональных комбинациях. Сведения о синергизме лекарств получают в результате предклинических исследований. При различных злокачественных опухолях человека существуют рекомендации по наиболее эффективной химиотерапии — так называемой химиотерапии первой линии, а также для дальнейшего лечения при недостаточном эффекте (вторая и третья линии).

Актуален вопрос о рациональных режимах лечения. Принцип достижения максимального лечебного эффекта в короткий срок разделяется большинством онкологов. Лекарственная резистентность опухоли — труднейшая проблема современной химиотерапии, и нерациональное лечение больных углубляет ее. Среди причин резистентности опухоли отмечают активацию гена множественной лекарственной устойчивости, недостаточное поступление препарата в клетку, недостаточную его активацию, интенсификацию инактивации, увеличенную концентрацию связывающего фермента, возникновение альтернативных путей метаболизма, быстрое восстановление после повреждения и др.

Рациональная химиотерапия предполагает применение различных режимов в зависимости от лечебной задачи. Лечебный режим может быть интенсивным, вызывающим значительные побочные эффекты, умеренно токсичным или просто нетоксичным. Обязательным считается проведение повторных курсов. Интервалы между курсами определяются задачей лечения и характеристикой побочного действия препаратов. Лечебное действие противоопухолевых препаратов оценивают после каждого курса лечения, обычно спустя 2—4 недели. При измеряемых опухолях пользуются сантиметром или циркулем для определения наибольшего диаметра и максимального второго диаметра, перпендикулярного первому. Эти данные сравнивают до и после лечения. При наличии множественных очагов выбирают для наблюдения 3—5 очагов, различных по размеру. При метастазах в легкие делают рентгенограммы, тщательно описывают локализацию и размеры опухоли.

При некоторых опухолях важное значение имеют ультразвуковая и компьютерная томография, ангиография, другие рентгенологические методы, определение опухолевых маркеров. Регистрируются также проявления нечетко измеряемых и неизмеряемых опухолей. Важно подчеркнуть необходимость тщательного описания всех выявленных признаков болезни до и после лечения. Полная регрессия — исчезновение всех проявлений заболевания; значительная частичная регрессия — уменьшение размеров опухолевых очагов более чем на 50%; незначительное объективное улучшение — уменьшение размеров опухоли на 25—49%. Стабилизация болезни — длительное (на срок до 6 месяцев) отсутствие динамики, связанное с проводимой химиотерапией. Практические врачи должны также знать побочное действие цитостатических препаратов. Введение максимальных лечебных доз препаратов, т. е. лечебная тактика, предполагает развитие побочных эффектов различной степени. Они могут наблюдаться непосредственно (тошнота, рвота, аллергические реакции и т. д.), в ближайшие сроки (лейкопения, тромбоцитопения, диарея, стоматит и др.) или в отдаленном периоде как результат длительного применения препаратов (нефро-, кардио-, нейро-, ототоксичность и др.). Побочные эффекты следует тщательно регистрировать, что имеет значение при планировании дальнейшей химиотерапии.

Кроме цитостатических препаратов, химиотерапия включает применение эндокринных лекарственных средств. Чаще их применяют при гормонозависимых опухолях (рак молочной железы, щитовидной железы, эндометрия, предстательной железы и др.). Рациональная терапия предполагает предварительный анализ содержания рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов в ткани опухоли. Рецепторы определяются в удаленной опухоли или при биопсии. Обычно первичная опухоль и множественные ее метастазы имеют сходные характеристики по уровням рецепторов гормонов. Применяют антиэстрогены, андрогены, кортикостероиды, прогестины — при раке молочной железы и раке эндометрия; эстрогены — при раке предстательной железы и т. д. Повышение эффективности лечения достигается удалением гормональных желез (яичников, яичек), выключением функции гипофиза (облучение, удаление, назначение рилизинг-гормонов гипофиза). Эндокринная терапия может быть основным методом лечения (например, при раке молочной железы и тела матки в глубокой менопаузе при высоком уровне рецепторов эстрогенов и (или) прогестерона). Часто цитостатические и эндокринные препараты применяют совместно, что увеличивает эффективность лечения.

Биотерапия включает применение различных природных, биологически активных агентов (интерфероны, интерлейкины и т. д.), проведение иммунотерапевтических мероприятий с использованием вакцин, активированных лимфоцитов, иммуномодулирующих фармакологических препаратов и т. д. Это новая перспективная область медицины, развитие которой тесно связано с совершенствованием тестирования иммунологических реакций у человека, получением рекомбинантных и принципиально новых фармацевтических препаратов, а также с достижениями экспериментальной иммунологии. Применение биотерапии в онкологической практике только начинается. Введены в практику Т-активин и реаферон. Предстоит накопление научных сведений и более значительного практического опыта для выяснения роли биотерапевтических воздействий в общей системе современного лечения больных со злокачественными опухолями. Комплексный подход с использованием лучевого лечения и адъювантной химиотерапии привел к улучшению отдаленных результатов лечения. 5-летнего выздоровления удается достичь у 70—80% больных саркомами мягких тканей и конечностей и у 50— 75% больных с опухолями, располагающимися на туловище.