ШИЗОФРЕНИЯ — Медицинский справочник

Определение

Шизофрения — это эндогенное психическое заболевание, характеризующееся постепенно нарастающими изменениями личности (аутизм — погружение в мир личных переживаний с потерей контакта с действительностью), эмоциональное обеднение, появление странностей и чудачеств) и различными психопатологическими симптомами.

Этиология и патогенез

Существует множество различных теорий возникновения шизофрении. До недавнего времени наиболее распространенной была теория наследственного происхождения болезни. Между тем многочисленные исследования показали, что наследственная отягощенность в семьях больных шизофренией не выше, чем в семьях здоровых людей. Не переоценивая роли наследственности в возникновении шизофрении, следует все-таки признать, что она создает благоприятную почву для развития этого заболевания. У больных шизофренией обнаруживается немало болезнетворных факторов, которые опосредованно понижают сопротивляемость тканей головного мозга у потомства.

Неблагоприятные условия жизни, перенапряжение корковых процессов с последующим изменением ферментативного обмена в ткани мозга у будущих родителей могут наследоваться потомками, снижая защитные способности их организма и тем самым создавая у них предрасположенность к возникновению болезни.

Некоторые ученые придерживаются инфекционной теории возникновения заболевания, другие считают шизофрению вирусным заболеванием. Наибольшее признание получила теория аутоинтоксикации (самоотравления), согласно которой шизофрения развивается на основе типологических и онтогенетических (приобретенных в процессе внутриутробного развития) особенностей под влиянием неблагоприятных условий окружающей среды. Ее возникновение обусловливается интоксикацией организма вследствие попадания в него недоокисленных или нерасщепленных продуктов белкового обмена (фенолкрезолов, аммиака и др.), которые угнетают или блокируют окислительно-ферментативные процессы в ткани мозга, вследствие чего последний недостаточно усваивает кислород. Возникающее при этом кислородное голодание является причиной нейродинамических и морфологических изменений в центральной нервной системе.

Ряд шизофренических симптомов является следствием именно запредельного торможения в коре головного мозга, фазовых состояний и высвобождения подкорковых структур из-под контроля коры. Но механизм возникновения шизофренического процесса не исчерпывается только запредельным торможением — механизмы возникновения этого процесса еще недостаточно изучены.

Клиническая картина

Отличительные признаки шизофренических расстройств — нарушения мышления, восприятия, эмоций и двигательных функций. Нарушения мышления, столь свойственные шизофрении, описывались многократно. При шизофрении мыслительные процессы утрачивают нормальные ассоциативные связи, и больной часто не способен сосредоточиться на решении какой-либо задачи. С одной стороны, посторонние мысли препятствуют концентрации внимания, ведут к расплывчатости мышления и часто образуют поток сугубо личностного и эксцентричного мыслительного материала — источника множества необычных, даже странных мыслей. С другой стороны, у некоторых больных возникают трудности в порождении мыслей вообще, и они жалуются, что их разум пуст и непродуктивен. Существуют и другие варианты нарушений мышления, когда вторгаются мысли, препятствующие нормальному ходу мыслительной активности или полностью блокирующие его.

На содержание мышления влияет также характерный для шизофрении феномен бреда (см.). Бред — это совокупность идей и суждений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больного и не поддающихся коррекции извне в результате разубеждения или разъяснения. Например, страдающий бредом преследования может быть убежден в том, что за ним шпионят, что его дом начинен прослушивающими устройствами, что полиция, ЦРУ или ФБР следят за ним. Разумеется, для оценки таких убеждений важно знать реальную жизненную ситуацию больного, ибо есть люди, которые действительно находятся под таким наблюдением. Однако многие бредовые сюжеты настолько противоестественны, что повседневного опыта достаточно, чтобы развести их с реальностью. Примером служит бредовое убеждение человека в том, что он был перенесен через космос на другую планету, где высшие существа наделили его чудесной силой и озарением.

Помимо распространенного бреда преследования, существуют и другие виды шизофренического бреда. В их числе — бред утраты контроля за мыслями и движениями, когда больной убежден, что его мысли и движения контролируются внешними силами, например по проводам, с помощью электроники, телепатии или гипноза.

При шизофрении часто возникают нарушения процессов восприятия. Наиболее распространены слуховые галлюцинации (см.) — восприятие несуществующих звуков. Некоторые пациенты слышат голоса почти постоянно, другие — только эпизодически. Голоса могут быть доступны для понимания или нет, но, как правило, они понятны пациенту и повторяют его мысли, комментируют их или же его действия, спорят, угрожают, ругают, проклинают. Некоторые авторитетные специалисты рассматривают непрерывные слуховые галлюцинации как диагностический признак шизофрении, если нет доказанного заболевания мозга или хронической наркомании.

Возможны также зрительные или тактильные (осязательные) галлюцинации, хотя они значительно менее распространены. Как правило, галлюцинации сочетаются с другими симптомами и часто включены в бредовые убеждения. Например, галлюцинаторные голоса могут восприниматься как часть электронной подслушивающей системы.

Значительно более характерно для шизофрении изменение аффектов (эмоций). Такие изменения включают отсутствие эмоциональной реакции на ситуацию, ранее ее пробуждавшую, либо выражение эмоции, которая не соответствует ни ситуации, ни собственным мыслям больного. В результате у одних больных постоянно «замороженное» или «одеревенелое» лицо, другие же могут смеяться или улыбаться, присутствуя при трагическом событии.

Возможны также двигательные нарушения, хотя они менее распространены, чем описанные выше симптомы. Могут быть затронуты двигательные проявления всех видов — поза, походка, жесты, мимика. Движения могут быть неловкими, жесткими, судорожными, неестественными; в течение длительного времени сохраняются позы, кажущиеся неудобными. Такие двигательные аномалии особенно характерны для кататонической формы шизофрении.

Существует несколько клинических форм шизофрении. Наиболее распространена параноидная форма, которая характеризуется преимущественно бредом (см.) преследования. Хотя другие симптомы — нарушения мышления и галлюцинации (см.) — тоже присутствуют, бред преследования больше всего бросается в глаза. Обычно ему сопутствует подозрительность и враждебность. Характерен также постоянный страх, порождаемый бредовыми идеями. Бред преследования может присутствовать годами и в значительной мере развиваться. Как правило, у больных параноидной шизофренией не возникает ни заметных изменений в поведении, ни интеллектуальной и социальной деградации, которые отмечаются у больных другими формами. Поведение больного может казаться вполне нормальным, пока не затронуты его бредовые представления.

Гебефреническая форма шизофрении отличается от параноидной как по симптоматике, так и по исходу. Преобладающими симптомами служат заметные мыслительные трудности и аффективные расстройства. Мышление может быть настолько дезорганизовано, что утрачивается (или почти утрачивается) способность к осмысленному общению; аффект в большинстве случаев неадекватен, настроение не соответствует содержанию мышления, так что в результате грустные мысли могут сопровождаться веселым настроением. В долгосрочной перспективе большинство этих больных ожидает выраженное расстройство социального поведения, проявляющееся, например, склонностью к конфликтам и неспособностью сохранить работу, семью и близкие человеческие отношения. Эта форма имеет злокачественное течение.

Кататоническая шизофрения характеризуется в первую очередь аномалиями в двигательной сфере, присутствующими почти на всем протяжении болезни. Аномальные движения бывают самыми разнообразными; это могут быть нарушения позы и выражения лица или выполнение практически любых движений странным, неестественным образом. Больной может часами находиться в нелепой и неудобной манерной позе, чередуя ее с необычными действиями вроде повторяющихся стереотипных движений или жестов. Выражение лица у многих больных застывшее, мимика отсутствует или очень бедна; возможны какие-то гримасы типа поджимания губ. Кажущиеся нормальными движения иногда внезапно и необъяснимо прерываются, порой сменяясь странным двигательным поведением.

Наряду с выраженными моторными аномалиями отмечаются и многие другие симптомы шизофрении — бред и прочие нарушения мышления, галлюцинации и т. д. Течение кататонической формы шизофрении сходно с гебефренической, однако тяжелая социальная деградация, как правило, развивается в более поздний период болезни. Эта форма лучше других поддается лечению.

Простая форма шизофрении начинается в любом возрасте, но чаще встречается в детские и (реже) юношеские годы. Ведущими признаками болезни являются прогрессирующая утрата интересов, нарастающая вялость, эмоциональное безразличие, замкнутость и снижение показателей, связанных с интеллектом. Эпизодически возникают галлюцинации и параноидное состояние, сопровождающиеся злобной агрессивностью по отношению к родным и близким людям, которые обычно настойчиво требуют, чтобы ребенок посещал школу. Больные уходят из дома, проводят время в бесцельных скитаниях по улицам, совершают антиобщественные поступки. Близкие начинают отмечать болезненное состояние только тогда, когда оно достигает значительного развития, проявляясь аффективной (эмоциональной) тупостью, немотивированным упрямством и нелепыми рассуждениями. Течение заболевания может быть различным, но чем моложе возраст, в котором начался шизофренический процесс, тем более значительный интеллектуальный ущерб будет нанесен. В лучшем случае больной приспосабливается к несложным трудовым процессам, пользуясь репутацией неполноценного. В большинстве случаев болезнь прогрессирует, приводя к оскудению психики и апатическому слабоумию. В настоящее время встречается редко. Из международной классификации эта форма исключена в связи с недостаточностью объективных критериев диагностики.

Привитая форма шизофрении наблюдается у детей и подростков, которые в прошлом перенесли какое-либо органическое поражение головного мозга, вызвавшее задержку в психическом развитии, преимущественно олигофрению (см.). До начала заболевания для личности ребенка характерны были следующие особенности: капризное упрямство, замкнутость, взрывы раздражительности, перенесенные заболевания невыясненной этиологии, диатез (см.), интоксикации, черепномозговые травмы (см.) и т. д. Таким образом, шизофрения прививается уже на биологически измененную почву, что значительно усложняет течение патологического процесса и приводит, особенно при возникновении заболевания в раннем детском возрасте, к остановке в умственном развитии.

Диагноз шизофрении может быть поставлен только в случае когда выполнены следующие условия:

• наличие перечисленных симптомов: бред, галлюцинации, расстройство мышления, кататоническое поведение, негативные симптомы);
• симптомы наблюдаются более одного месяца;
• значительные изменения поведения по сравнению с периодом, предшествующим психотическому расстройству.

Из методов диагностики информативными являются выявление расширения боковых и III желудочков мозга и атрофические изменения при ядерно-магнитном резонансном обследовании (ЯМР).

Лечение

Учитывая разнообразие проявлений болезни, диагноз шизофрении может поставить только врач-психиатр. Своевременная постановка диагноза необходима для правильного и успешного лечения и создания больному щадящих условий труда и быта. Несмотря на то что причина болезни неизвестна, шизофрения поддается лечению. Современная психиатрия располагает широким выбором лечебных методов (медикаментозных, психотерапевтических, трудотерапевтических), позволяющих воздействовать на шизофрению. Сочетание этих методов с системой мер по восстановлению трудоспособности и способности к активной жизни в коллективе дает возможность добиться длительного отсутствия проявлений болезни.

Больные шизофренией вне обострений сохраняют трудоспособность, могут жить в семье, находясь под регулярным наблюдением психиатра. О состоянии больного, возможности амбулаторного лечения или необходимости госпитализации и сроках пребывания в больнице может судить только врач. Оценка состояния больного как им самим, так и его родственниками часто ошибочна. Распространены предрассудки в оценке происхождения шизофрении, особенно начавшейся в молодом возрасте. Ее причинами считают половое воздержание и избыточные умственные занятия. Попытки устранить действие этих причин чреваты тяжелыми последствиями для больного и его близких. Самолечение и «домашние средства» часто ведут к обострению процесса. При уклонении от лечения несоответствие поведения ситуации, вероятность импульсивных поступков и действий под влиянием галлюцинаторных переживаний или бредовых убеждений учащаются, а степень опасности больного для самого себя и окружающих увеличивается.

В настоящее время имеются большие возможности для лечения больных шизофренией. Большой арсенал психотропных средств с широким спектром действия позволяет проводить дифференцированную терапию с учетом особенностей проявления заболеваний. При выраженных психотических расстройствах с преобладанием бредовых и галлюцинаторных переживаний, состояния возбуждения применяются такие нейролептики, как тиопроперазин, галоперидол и т. д.; с преобладанием кататонических расстройств — этаперазин, френолон и др. Следует остановиться на лечении острых состояний шизофрении, протекающих с повышенной температурой тела, т. е. фебрильных приступов.

Для лечения больных с фебрильными приступами применяют аминазин в высоких дозах. Другие нейролептики не рекомендуются. Некоторые больные плохо переносят аминазин; в этих случаях целесообразно вместе с этим препаратом назначать внутривенно сибазон. При неэффективности указанных мер при дальнейшем повышении температуры тела и признаках нарастания отека мозга (см.) необходимо переходить к электросудорожной терапии. В тех случаях, когда в картине заболевания преобладают негативные расстройства, рекомендуется применять нейролептические препараты со стимулирующим действием. Больным с депрессивными и депрессивно-параноидными явлениями следует назначать антидепрессанты.

При сложных психопатологических синдромах возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидепрессанты и другие средства. Хорошие результаты наблюдаются также при применении таких традиционных методов, как инсулино-шоковая и (в крайних случаях) электросудорожная терапия. Инсулино-шоковая терапия показана больным с острыми проявлениями шизофренического процесса и соматически (физически) ослабленным, электросудорожная — больным, устойчивым к терапии другими методами и с хроническими депрессивными состояниями.

Важная роль в возвращении больных шизофренией к полноценной жизни отводится социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи предусмотрены различные формы лечебно-трудового и социального воздействия на больных шизофренией.

Среди больных шизофренией около 50% не имеют инвалидности и работают в условиях обычных предприятий. Остальные преимущественно являются инвалидами II, реже — I и III групп. Больные, имеющие III группу инвалидности, работают в специализированных цехах, а больные II группы — в лечебно-трудовых мастерских при психоневрологических диспансерах. Подбор видов труда для больного проводится врачом-психиатром с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью.