ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ — Медицинский справочник

Определение

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, при котором нарушается регуляция питания и самовосстановления гастродуоденальной зоны, характеризующееся возникновением пептической язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Язвенная болезнь имеет широкое распространение (7—10% всего взрослого населения), ею чаще страдают мужчины от подросткового до среднего возраста. Заболевание отличается выраженной сезонностью обострений.

Этиология и патогенез

Язвенная болезнь — заболевание многофакториальной природы. В настоящее время его развитие связывают с бактериями Хеликобактер пилори и внутренним нарушением соотношения местных факторов агрессии и защиты. Среди агрессивных факторов выделяют усиление выработки соляной кислоты и пепсина, неадекватную реакцию железистых элементов слизистой оболочки желудка в ответ на нервные и гуморальные влияния, вызывающие повышенное кислотообразование и гипергастринемию и быструю эвакуацию кислого содержимого в луковицу двенадцатиперстной кишки («кислотный удар» по слизистой оболочке). Кроме того, подавлению защитных факторов способствуют желчные кислоты, алкоголь, никотин, лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды), а также хеликобактерная инвазия.

Следует отметить, что уровень кислотовыделения не определяет особенности течения и характер осложнений заболевания, но является необходимым условием, на фоне которого реализуются остальные патогенетические (связанные с механизмом развития) факторы. К защитным факторам относят желудочную слизь, секрецию щелочного бикарбоната, интактный кровоток (микроциркуляцию в гастродуоденальной зоне), регенерацию клеточных элементов и синтез некоторых простагландинов. У здорового человека защитные факторы всегда превалируют над факторами агрессии, тогда как снижение pН желудочного содержимого менее 1,5 нарушает равновесие в пользу агрессивных факторов.

Хеликобактер пилори является условнопатогенной бактерией, обладающей подвижностью за счет жгутиков и способностью существовать под слизью, которая покрывает слизистую оболочку желудка. Бактерия продуцирует уреазу, способствующую нейтрализации ионов водорода, которая оказывает токсическое действие на эпителий желудка и усиливает воспалительную реакцию слизистой оболочки. Сложная патогенетическая цепочка в конечном итоге приводит к резкому снижению кровотока в сосудах слизистой желудка и нарушению физиологической и репаративной регенерации слизистой. По различным данным, хеликобактерную бактерию выявляют у 60—98% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у 40—60% больных язвенной болезнью желудка.

При язвенной болезни наблюдаются различные обменные нарушения, определяющие интенсивность процессов восстановления в зоне желудка и двенадцатиперстной кишки, дисбаланс нуклеиновых кислот, нарушение окислительно-восстановительных процессов, выраженные трофические нарушения, нарушения белкового обмена на разных его стадиях.

В качестве факторов возникновения язвенной болезни и механизма ее развития нельзя не учитывать психологические особенности склада личности, ее реакции на стрессорные агенты. В связи с этим полностью обоснован взгляд на язвенную болезнь как на психосоматическое заболевание, чем и объясняются ее своеобразие и неоднородность. Развитие язвенной болезни вскоре приводит к появлению ее «психического обрамления», реакций дезадаптации в ответ на действие стрессорного агента, что формирует психосоматический цикл, сходный с таковым при язвенной болезни. В возникновении язвенной болезни имеет значение и наследственный фактор (среди родственников больных обычно имеются лица, также страдающие язвенной болезнью; у больных чаще определяется 0 группа крови, наследственно обусловленная повышенная продукция соляной кислоты за счет увеличения количества обкладочных клеток и др.).

Помимо язвенной болезни, к дефектам слизистой могут приводить заболевания печени и сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда (см.), сердечная недостаточность (см.)), острое нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз (см.) сосудов брюшной полости. Медикаментозные язвы развиваются после приема аспирина, стероидных гормонов, нестероидных противовоспалительных средств.

Клиническая картина

Единой классификации язвенной болезни в настоящий момент не существует, но в клинической практике выделяют язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированную или неассоциированную с хеликобактерной бактерией; медикаментозные и симптоматические язвы. Симптоматика язвенной болезни зависит от локализации язвенного дефекта.

Язвы субкардиального (верхнего) отдела желудка встречаются у лиц старше 50 лет. Боли возникают сразу после еды в районе мечевидного отростка, иногда отдают в область сердца, что требует проведения ЭКГ. Отмечаются упорная изжога, отрыжка пищей, обложенность языка. Именно при такой локализации язва часто осложняется кровотечениями (см.), пенетрацией (см.), плохо поддается медикаментозному лечению. Если в течение 3 месяцев язвенный дефект не исчезает, то прибегают к хирургическому вмешательству.

Язвы угла и тела желудка встречаются наиболее часто. Боли возникают через 10— 30 мин после еды, иногда отдают в спину, левую половину грудной клетки, за грудину, в левое подреберье. Часты изжога, отрыжка, тошнота, подчас больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения самочувствия. Язык обложен густым серовато-белым налетом.

Язвы антрального отдела желудка преобладают в молодом возрасте. Беспокоят «голодные» боли, изжога, иногда рвота кислым. Течение благоприятное, язва рубцуется в минимальные сроки.

Язвы пилорического отдела желудка протекают тяжело. Боли резкие, в любое время суток, иногда постоянные, могут сопровождаться упорной рвотой, что приводит к отказу больных от пищи и похудению. Специфическим осложнением является сужение пилорического канала с нарушением прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Язвы двенадцатиперстной кишки локализуются чаще в ее луковице (90% случаев). Больных беспокоят изжога, «голодные» боли в ночные часы и спустя 3—4 ч после еды, которые локализуются обычно справа выше пупка, реже отмечаются в правом подреберье и стихают после приема пищи, особенно молока. Отмечаются упорная изжога и отрыжка кислым, часто наблюдается рвота кислым содержимым, приносящая облегчение, характерны запоры (см.).

Постбульбарные язвы характеризуются упорными болями в мезогастральной и пилородуоденальной зонах спустя 3—4 ч после еды со смещением в спину, правое и левое подреберье, рвотой на высоте боли, которая не приносит облегчения, изжогой, запорами (см.). Нередко в процесс вовлекаются поджелудочная железа и желчные пути. Возможны кишечные кровотечения.

Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляют примерно 20% всех поражений. Причем первичным является язвенный дефект двенадцатиперстной кишки, а спустя некоторое время к нему присоединяется язва желудка, которая определяет дальнейшую клинику.

При легком течении язвенной болезни обострения возникают не чаще 1 раза в 1— 3 года, болевой и диспепсический (расстройство пищеварения) синдромы умеренно выражены, заживление язвенной поверхности наступает уже через 4—6 недель от начала лечения. Если рецидивы возникают 2 раза в год, то говорят о среднетяжелом течении, болевой и диспепсический синдромы в этом случае более выражены, заживление язвы наступает через 2,5 месяца. При тяжелом течении обострения возникают 3—4 раза в год, боли прекращаются спустя 10—14 дней от начала терапии, возможно присоединение осложнений.

Осложнения

К осложнениям язвенной болезни относятся: кровотечение, перфорпация и пенетрация язвы, развитие перивисцерита, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы.

Кровотечение (см.) является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Иногда так удается диагностировать «немые» язвы. При обильном кровотечении появляется рвота с примесью крови темного цвета или цвета «кофейной гущи», бледность кожи, головокружения, коллапс (см.). Пациент нуждается в экстренной доставке в стационар. Желудочные кровотечения слабой интенсивности могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается; о продолжающемся кровотечении свидетельствует мелена (черный дегтеобразный стул).

Перфорация (прободение) язвы (см.) может развиться после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного физического напряжения, травмы. Иногда перфорация язвы является первым проявлением язвенной болезни, особенно в молодом возрасте. Боли резкие, «кинжальные», выражена бледность кожных покровов, отмечается похолодание конечностей. Рвота бывает редко. Развивается коллапс (см.). Отмечается защитное напряжение мышц живота. Спустя несколько часов наступает мнимое улучшение самочувствия. Однако затем у больного развивается перитонит (см.), и его состояние начинает быстро ухудшаться. Пациент должен быть доставлен в стационар в первые часы заболевания, от этого зависит исход болезни.

Пенетрация язвы (см.) происходит тогда, когда в результате длительного воспаления произошло сращение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с окружающими органами. Язва может пенетрировать (проникать) в поджелудочную железу, сальник. При этом развиваются ночные боли в верхней части живота, часто отдающие в спину. Несмотря на самую энергичную терапию, купировать боль не удается.

Стеноз (сужение) привратника возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом отделе желудка. Незначительная степень стеноза проявляется периодической рвотой съеденной пищей, тяжестью в верхней части живота после еды. По мере его прогрессирования происходит: постоянная задержка части пищи в полости желудка, гниение и брожение, перерастяжение его стенок, определяется «симптом плеска». Пациенты истощены, нередко на поверхности живота можно наблюдать рельеф в форме «песочных часов».

Диагностика

Диагностика язвенной болезни основывается как на данных объективного исследования и анамнеза, так и на данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Прощупывание и простукивание выявляют болезненность в верхней части живота. Копрологическое исследование (исследование кала) выявляет наличие «скрытой крови». В общем анализе крови определяются иногда эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, замедление СОЭ. Кислотность желудочного сока, определяемая методом pH-метрии, при язве желудка обычно нормальная или слегка снижена, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки повышена. Рентгенологически при открытой язве определяются симптом «ниши» или «депо» контрастного вещества, а также расстройства сократительной функции желудка в виде спазма привратника, нарушения тонуса и перистальтики желудка. Окончательный диагноз подтверждается гастроскопией. Гастроскопическая картина: язва соответствующей локализации, с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; региональная слизистая оболочка отечна и разрыхлена. Наблюдается заметная гиперемия (покраснение). В биоптате (фрагменте ткани слизистой, взятом на анализ) обнаруживаются некротический детрит, разрушенные нейтрофилы, эритроциты, коллагеновые волокна.

Диагностика субкардиальной язвы желудка требует сочетания рентгенографии и гастроскопии в связи с трудностью осмотра данного участка желудка из-за его анатомического расположения.

В программу обследования больного обязательно должны входить двукратное исследование на НР (дыхательный тест и клеточное исследование образца ткани слизистой оболочки желудка) — до лечения и после него; ультрасонография печени, желчного пузыря и поджелудочной железы; биохимический анализ крови (печеночные пробы); электрокардиография. При наличии сопутствующей патологии необходимо соответствующее дообследование.

Лечение

Лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания при отсутствии осложнений можно проводить в амбулаторных условиях с освобождением больного от работы или без него, но с обязательным выполнением общих рекомендаций: исключение ульцерогенных препаратов (т. е. способствующих формированию язвы), прекращение курения и злоупотребления алкоголем.

При выраженном болевом синдроме питание: в первую неделю назначают диету № 1а и 1б. При легком течении обострения показана диета № 1. Питание дробное, 5—6 раз в сутки. Из пищи исключают все экстрактивные вещества. Супы лучше давать протертые вегетарианские или молочные. Отварное мясо и рыба должны быть в виде паровых котлет, тефтелей, фарша. Через 1—2 недели при улучшении состояния мясо и рыбу можно употреблять куском, но хорошо проваренным. Из других блюд рекомендуются яйца всмятку, овощи протертые в тушеном виде, кисели из сладких ягод, печеные или тертые сырые сладкие яблоки, черствый белый хлеб или сухое галетное печенье, протертые жидкие каши, молоко, сливки, сливочное масло.

Комплексная терапия острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки строится в зависимости от локализации, возраста больного, особенностей желудочной секреции, наличия или отсутствия хеликобактерной инфекции, сопутствующих заболеваний. Схема лечения для каждого больного подбирается индивидуально. В целях эрадикации НР применяют три или четыре базисных препарата, сочетание которых может широко варьировать. При дуоденальной (в двенадцатиперстной кишке) локализации язвы предпочтение следует отдавать сочетанию одного-двух антибиотиков и блокаторов

«протонной помпы», тогда как при обнаружении язвенного дефекта в желудке лучше использовать антибиотики и Н2-гистаминоблокаторы. Показаниями для профилактики хеликобактерной инфекции, определенными в Маастрихтском консенсусе 2-2000, являются язвенная болезнь в любые периоды обострения или ремиссии, атрофический гастрит (см.), состояние после резекции желудка по поводу рака (см.) желудка, наличие рака желудка у родственников в прошлом. Наиболее эффективными считают амоксициллин в дозе 1 г 2 раза в сутки, кларитромицин — по 500 мг 2 раза в сутки, тетрациклин — по 1 г 2 раза, блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепрозол) — по 20 мг 2 раза. Если профилактика уже проводилась ранее, в схему включают не менее 4 препаратов, причем очень эффективны препараты висмута, которые можно назначать и при «тройной» терапии, если назначение двух антибиотиков нежелательно.

Предпочтительнее назначать больным Н2-гистаминоблокаторы последних генераций (ранитидин, низатидин, роксатидин), так как циметидин вызывает большое количество побочных эффектов.

В качестве симптоматической терапии при наличии болевого синдрома показаны препараты из группы холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин) или спазмолитиков (но-шпа, папаверин). Следует помнить, что холинолитики противопоказаны в пожилом возрасте, при глаукоме (см.) и аденоме (см.) простаты. Препараты антацидного и антисекреторного действия показаны при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки почти во всех случаях, а при язве желудка — в том случае, если кислотность нормальная или повышена. Среди средств, подавляющих секрецию (выделение) соляной кислоты, в последнее время широко применяют М-холинолитик гастроцепин по 1 таблетке 2 раза в сутки, антацид маалокс по 1—2 таблетки через 1,5 ч после еды. После рубцевания язвы при повышенной или нормальной кислотности для профилактики обострения рекомендуется один из этих препаратов или Н2-гистаминоблокатор в поддерживающих дозах на ночь в течение от нескольких месяцев до года.

Назначаются ретаболил, метилурацил, аллантон, актовегил, джефарнил, солкосерил непродолжительными курсами и в зависимости от сопутствующих заболеваний. Так, солкосерил имеет смысл применять при наличии сосудистой патологии. Де-нол и сукральфат (вентер) не рекомендуется сочетать с алмагелем. Препараты, содержащие висмут (викалин, викаин, де-нол), применяют с осторожностью при наличии сопутствующего поражения почек.

Поскольку роль психических факторов в возникновении и развитии язвенной болезни надежно доказана, терапевтическое воздействие следует направлять также на стабилизацию психоэмоциональной сферы пациента. Можно рекомендовать посещение психотерапевта, занятия аутотренингом, в тяжелых случаях используются транквилизаторы дневного типа.

Среди методов физиотерапевтического воздействия хороший эффект оказывают КВЧ-терапия, озокеритные и парафиновые аппликации.

Хирургическое лечение язвенной болезни проводится в случаях рефрактерности язвы к консервативной терапии (отсутствие эффекта от различных комбинаций препаратов в течение 3 месяцев), рецидивах обострений более 2 раз в год и при развитии любых осложнений (за исключением кровотечений незначительного объема, прекращающихся самостоятельно).

При язвах желудка выполняют вмешательство в объеме субтотальной (неполной) резекции желудка. При дуоденальной локализации язвы можно применять ваготомию в сочетании с антрэктомией (низкий процент рецидивов, но частые послеоперационные осложнения) или пилоропластикой, а также изолированную ваготомию (проксимальную или селективную), при которой практически не бывает осложнений, но возможны рецидивы.

К послеоперационным осложнениям относят болезнь оперированного желудка, синдром мальабсорбции (см.), железо-, фолиево- и В12-дефицитные анемии (см.), остеопороз (см.) и остеомаляцию вследствие недостаточного всасывания кальция и витамина D, а также язвы и карциномы (см.) культи желудка.