ГРИПП — Медицинский справочник

Определение

Грипп — острое вирусное заболевание, характеризующееся коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным суперинфекциям.

Этиология

Возбудителем гриппа является РНК-содержащий вирус. Их вирионы имеют округлую или овальную форму с диаметром частиц 80—100 нм. Известно 3 серологических варианта вирусов гриппа — А, В, С. Наиболее характерной особенностью вируса гриппа является уникальная изменчивость его поверхностных антигенов — гемагглютинина и нейраминидазы. В последние годы установлено, что причиной повторных заболеваний и повторных эпидемий является указанная изменчивость вируса. В естественных условиях она присуща вирусу гриппа типа А и происходит с определенной последовательностью. Точные механизмы данного процесса неясны. Наиболее доказательной является антропонозная теория происхождения пандемических штаммов вируса, согласно которой антигенная изменчивость вируса гриппа А небезгранична, происходит спиралеобразно и зависит от состояния коллективного иммунитета. Анитигены вируса типа В изменяются в значительно меньшей степени и не систематически, изменчивость антигенов для вируса С не зарегистрирована. Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде. Они лучше переносят низкие, отрицательные температуры и быстро погибают при нагревании и кипячении. Отмечается высокая чувствительность вирусов гриппа к ультрафиолетовым лучам и воздействию обычных дезинфицирующих средств.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной человек. Максимальная зараженность наблюдается в первые дни болезни, когда при кашле и чихании с капельками слизи вирусы интенсивно выделяются во внешнюю среду. Большая часть больных теряет заразительность спустя 5—9 дней. Путь передачи — воздушно-капельный.

Вирусы гриппа постоянно циркулируют среди населения и вызывают подъем заболеваемости ежегодно в зимнее время. Наряду с этим каждые 1—3 года отмечаются эпидемические вспышки, вызванные различными серологическими вариантами вируса гриппа типа А. Каждые 10—30 лет имеют место пандемии гриппа, обусловленные появлением новых серотипов вируса А.

За последние годы большинство эпидемий в нашей стране были не завозного, а эндогенного характера. Повсеместно регистрируется коциркуляция обоих эпидемических вариантов вирусов гриппа А (H3N2), A (H1N1), с некоторым преимуществом вируса гриппа А (H3N2). Претерпевает изменение эпидемический процесс при гриппе В, эпидемии которого стали чередоваться с интервалом в 2 года.

Периодичность эпидемий и уровень заболеваемости зависят от длительности приобретенного типоспецифического иммунитета у населения и изменчивости антигенных свойств вируса. Существовавшее ранее мнение о кратковременности и слабости постгриппозного иммунитета подверглось пересмотру. Выяснилось, что штамм специфический, постинфекционный иммунитет к гриппу у большинства людей сохраняется практически до конца жизни. Существенная роль в невосприимчивости к гриппу принадлежит иммунной памяти. В число неспецифических гуморальных факторов невосприимчивости к вирусу гриппа входят термолабильные бетаингибиторы, кофактор и интерферон. К ним же относят тепловое воздействие человеческого организма, значительно усиливающееся при высокой температуре, на внеклеточно расположенные вирусы. Постинфекционный иммунитет при гриппе А сохраняется 1—3 года, при гриппе В в течение 3—6 лет, поэтому вспышки гриппа А и В иногда наслаиваются и возникают длительные двухволновые эпидемии.

Патогенез

Вирусы гриппа обладают тропностью к эпителию дыхательных путей. Здесь он внедряется в цилиндрический эпителий и альвеолярные клетки, где находит наиболее благоприятные условия для развития. В этот период вирус можно обнаружить в крови.

Клиническому проявлению симптомов предшествует фаза скрытого взаимодействия вируса с восприимчивой клеткой, в которой происходит воспроизведение и накопление заразного начала. Вследствие существенных нарушений обмена веществ инфицированные клетки гибнут с высвобождением как вирусных частиц, так и неспецифических токсических субстанций (гистамина, серотонина и др.). Освободившийся вирус частично выбрасывается во внешнюю среду во время кашля, чихания и разговора, часть его внедряется в еще нетронутые клетки, но значительное количество проникает в кровь, создавая, с одной стороны, вирусемию, с другой — обеспечивая развитие синдрома общей интоксикации. В отличие от других респираторных вирусных инфекций воспроизведение возбудителя при гриппе происходит значительно быстрее. Отсюда короткий инкубационный период и внезапность возникновения болезни.

В основе механизма развития общей интоксикации лежит воздействие вируса и неспецифических токсических субстанций, поступающих в кровь из очага первичной фиксации вируса, на важные центры, осуществляющие нейровегетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию в организме, расположенные в зоне промежуточного мозга, где создается высокая концентрация токсических продуктов. В результате воздействия токсических субстанций на чувствительные рецепторы мозговых оболочек, сосудов коры и промежуточного мозга возникают головная боль и другие симптомы выраженной общей интоксикации: головокружение, общая слабость. Непосредственное и рефлекторное влияние вируса и токсических продуктов на центральную нервную систему влечет за собой изменение проницаемости капилляров, это нарушает обменные процессы, образование и движение спинномозговой жидкости, микроциркуляцию и кровообращение в целом. В настоящее время наличие вирусемии, токсемии и их значение в механизме развития гриппа не вызывает сомнений, но вирус не только находится в крови и заносится ею в различные органы и ткани, он накапливается в них (в мозге, почках, печени), являясь подчас причиной воспалительных реакций (менингит, менингоэнцефалит). Тяжесть поражения нервной системы зависит как от особенностей возбудителя, так и от исходного состояния макроорганизма, его нервной системы, общей устойчивости, наличия или отсутствия сенсибилизации, очагов хронической инфекции. Проникновение в верхние дыхательные пути и альвеолы и первичная фиксация вируса гриппа в них обусловливают постоянное развитие катаральных изменений дыхательных путей.

Патанатомия

Патоморфологические изменения в слизистых оболочках дыхательных путей характеризуются дегенеративными явлениями в эпителиоцитах, исчезновением ворсинок из них, гибелью, слущиванием пластов эпителия. Железы расширены и находятся в состоянии гиперсекреции. В слизистых оболочках отмечаются сосудистые нарушения в виде полнокровия, отека, иногда кровоизлияний.

Клиническая картина

Различают типичное и атипичное течение гриппа, а по тяжести клинических проявлений — легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни. Некоторые авторы выделяют еще очень тяжелую — молниеносную (гипертоксическую) форму болезни.

Инкубационный период при гриппе составляет обычно 1—2 дня, но может укорачиваться до нескольких часов и удлиняться до 3 дней. В клинической картине заболевания выделяют два основных синдрома — интоксикацию и поражение дыхательных путей (катаральный синдром).

В типичных случаях грипп начинается остро. Возникают озноб или познабливание, головная боль. Уже через несколько часов температура тела достигает максимальных цифр (38,5—40 °С). Развиваются слабость, ощущение разбитости, ноющие боли в мышцах, костях и крупных суставах. Головная боль усиливается и локализуется в лобной или лобно-височной области, надбровных дугах и глазных яблоках; иногда отмечается светобоязнь. Выраженная интоксикация сопровождается головокружением, в некоторых случаях обморочным состоянием, анорексией, рвотой, геморрагическим синдромом, проявляющимся чаще всего в виде носового кровотечения.

В первые сутки болезни больные жалуются на сухость и саднение в носоглотке, «заложенность» носа. На 2—3-й день у большинства из них возникает кашель, часто сопровождающийся саднением и болями за грудиной, а также небольшой насморк. Спустя 3—4 дня кашель становится влажным.

Грипп. Изменения в зеве

Грипп. Инъекция сосудов склер

В неосложненных случаях продолжительность лихорадки при гриппе А составляет 1—6 дней, чаще до 4 дней, при гриппе В — несколько больше. Снижение температуры происходит критически либо постепенно, сопровождаясь потоотделением. Двухволновая лихорадка встречается редко; ее развитие зависит от появления осложнений.

При осмотре больного в первые дни заболевания отмечаются гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, иногда герпетические высыпания на губах с 3— 4-го дня. При тяжелом течении болезни наблюдается бледность кожных покровов с синюшным оттенком (проявление недостатка кислорода). Зев синюшно-багровый. Гиперемия носит разлитой характер, более яркой она бывает в области дужек, распространяется на мягкое небо и заднюю стенку глотки. У ряда больных отмечается мелкая зернистость неба, реже язычка и дужек.

Задняя стенка глотки суховата на вид и имеет увеличенные лимфатические фолликулы. К 3—4-му дню гиперемия слизистых оболочек уменьшается и остается лишь инъекция сосудов. На этом фоне более заметной становится зернистость мягкого неба и нередко видны точечные кровоизлияния. Слизистая оболочка носа гиперемирована, с синюшным оттенком, набухшая. На 2—3-й день заболевания могут появиться необильные серозные, затем слизистые выделения из носа. В случае присоединения бактериальной флоры выделения приобретают слизистогнойный характер. У многих больных отмечается приглушенность тонов сердца, особенно при тяжелых формах заболевания. Поражение органов дыхания закономерно. В лихорадоч-

ном периоде может наблюдаться одышка. При простукивании легких нередко выявляется коробочный звук, прослушивание определяет жестковатое дыхание, могут прослушиваться кратковременные сухие хрипы.

Грипп. Фолликулярная ангина слева

При рентгенологическом исследовании в ранние сроки находят усиление легочного рисунка и расширение корней легких. Пищеварительная система поражается в меньшей степени. При тяжелых формах гриппа аппетит снижен вплоть до анорексии, язык влажный, обложен белым налетом, у кончика — ярко-красный с обнаженными сосочками, иногда болезненный. Отмечается склонность к запорам.

В периферической крови наблюдаются снижение уровня лейкоцитов, нейтроцитов, эозинофилов, незначительное повышение уровня моноцитов; СОЭ нормальная или снижена.

Со стороны мочевыделительной системы отмечается умеренное снижение объема выделяемой мочи, сменяющееся повышением его после нормализации температуры. Нередко имеют место выделение с мочой белков, небольшое количество клеток крови и цилиндров.

Особенно ярко выражены функциональные нарушения вегетативной нервной системы в виде покраснения лица, потливости, неустойчивости пульса. Поражение центральной нервной системы проявляется клинически симптомами интоксикации, а при тяжелом течении болезни — менингеальными симптомами, судорогами и явлениями энцефалопатии, обусловленными циркуляторными расстройствами. Страдает и периферическая нервная система. Бывают локальные нарушения чувствительности кожных покровов, невралгии тройничного, межреберных и других нервов.

Период выздоровления продолжается 1—2 недели и характеризуется наличием астеновегетативного синдрома (повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, потливость, неустойчивость пульса), наклонностью к осложнениям и обострению хронических заболеваний.

При легкой форме гриппа интоксикация выражена слабо. Температура тела повышенная, длительность ее не превышает 2—3 дня. В некоторых случаях в клинической картине доминируют симптомы поражения верхних дыхательных путей. Длительность лихорадочного периода составляет в среднем 4— 5 дней.

Форма средней тяжести является наиболее частым вариантом течения инфекции. Заболевание сопровождается отчетливо выраженной интоксикацией организма и симптомами поражения верхних дыхательных путей. Длительность лихорадочного периода составляет в среднем 4—5 дней.

Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой и более длительной лихорадкой с резко выраженной интоксикацией. Болезнь проявляется снижением подвижности, головокружением, обморочным состоянием, бессонницей или сонливостью, анорексией, рвотой, судорогами, потерей сознания, менингеальными симптомами, энцефалическим синдромом, сердечно-сосудистыми нарушениями. Чаще встречаются геморрагические проявления. Со стороны органов дыхания, как правило, наблюдаются осложнения, наиболее часто вирусно-бактериальные пневмонии. Продолжительность заболевания во многом зависит от характера и течения возникших осложнений.

Молниеносная (гипертоксическая) форма гриппа, по мнению многих авторов, не является строго очерченным в клиническом отношении вариантом заболевания. В клинической картине доминируют тяжелейший нейротоксикоз с развитием отека мозга, сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность (острый геморрагический отек легких), бронхиолит, сужение гортани. Нередко наблюдается сочетание этих синдромов, так что выделить из них ведущий не представляется возможным. Отличительными особенностями данной формы являются крайняя тяжесть и быстротечность заболевания, часто заканчивающегося летально.

Атипичные формы гриппа встречаются сравнительно редко и характеризуются отсутствием одного из кардинальных синдромов. Заболевание может протекать без температурной реакции и других проявлений интоксикации или при отсутствии симптомов поражения дыхательных путей.

Существенных отличий в течении гриппа, вызванного разными серотипами вируса гриппа А, не отмечается. Однако пандемии, обусловленные появлением нового серологического варианта вируса гриппа, характеризуются увеличением числа больных с тяжелыми формами болезни.

Грипп типа В отличают более длительные инкубационный период и катаральные явления на фоне менее выраженной по сравнению с гриппом А интоксикацией.

В период эпидемии регистрируются все формы заболевания, а в межэпидемический период («спорадический грипп») преобладают легкие и средней степени тяжести формы.

Осложнения

Наиболее частым и серьезным осложнением гриппа является пневмония. Она может развиваться в любой период болезни в случае присоединения бактериальной флоры (пневмококки, стафилококки). Наличие первично-вирусных пневмоний в последние годы отвергается. Особенно часто пневмонии возникают у детей, лиц пожилого возраста и при наличии хронических заболеваний дыхательной системы.

Второе место по частоте занимают осложнения со стороны лор-органов. Присоединение микробной флоры при гриппе способствует возникновению ринита, фарингита, ларингита, трахеобронхита, а также поражению миндалин (лакунарная и фолликулярная ангина), придаточных полостей носа (гайморит, фронтит, этмоидит), слухового аппарата (отит, тубоотит) и т. д.

При гриппе могут развиваться осложнения со стороны нервной системы: менингоэнцефалит, арахноидит, полиневрит, радикулит и др.

Для гриппа закономерны обострения любого хронического процесса, и в первую очередь хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной систем.

Диагностика и дифдиагностика

Ведущие клинические признаки гриппа: острое начало с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высокая лихорадка, головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок, ноющие боли в костях, в мышцах вялость, «разбитость», возникновение на 2— 3-и сутки умеренно выраженных катаральных явлений (насморк, сухой кашель, разлитая гиперемия зева и задней стенки глотки).

Материалом для вирусологических исследований служит отделяемое носа и глотки, а также кровь. Вирус можно выделить на разных этапах гриппозной инфекции, но чаще в начале болезни. Культивируют вирус на куриных эмбрионах. Для быстрой диагностики гриппа в ранние сроки применяется метод флюоресцирующих антител. Наибольшее значение в подтверждении гриппа имеют серологические исследования. Применяют РТГА, РСК, реже реакцию нейтрализации. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более. В последние годы стали использовать высокочувствительные методы (экспрессивные) иммуноферментного анализа и молекулярной гибридизации.

Интоксикация и поражение дыхательных путей встречаются при многих заболеваниях. Наибольшие затруднения возникают в дифференциальной диагностике гриппа от других острых респираторных заболеваний, пневмоний различного генеза, обострений хронических заболеваний дыхательных путей. Определенные сложности встречаются при разграничении гриппа с другими инфекциями (тифы, малярия, некоторые детские инфекции, орнитоз и др.).

Лечение

Лечение большинства больных гриппом проводят на дому. Госпитализации подлежат лица с тяжелыми и осложненными формами гриппа, а также с тяжелой сопутствующей патологией. В ряде случаев госпитализацию осуществляют по эпидемиологическим показаниям. В течение всего лихорадочного периода больному предписываются молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное питье.

Из этиотропных средств применяют био- и химиопрепараты: биологические средства включают иммуноглобулины и интерферон. Противогриппозный гамма-глобулин вводят при тяжелых формах взрослым в дозе 3 мл, детям 1 мл.

Указанную дозу назначают повторно при выраженных симптомах интоксикации. При отсутствии противогриппозного глобулина применяют противокоревой (он также содержит противогриппозные антитела). Специфическое действие этих препаратов отмечается лишь при введении их в первые 3 дня болезни.

Лейкоцитарный интерферон используют в начальный период гриппа. Препарат в виде раствора вводят в носовые ходы каждые 1— 2 ч на протяжении первых 2—3 дней заболевания.

Из химиопрепаратов в настоящее время используют ремантадин; назначенный в ранние сроки болезни, особенно в первые сутки, он дает выраженный эффект и применяется в течение первых трех дней болезни. В 1-й день суточная доза составляет 300 мг (по 100 мг 3 раза в день), во 2-й и 3-й день по 200 мг (по 100 мг 2 раза в день). Показан также оксолин, который выпускается в виде 0,25%-ной мази. Его назначают 3—4 раза в день (в полость носа). Оксолиновая мазь смягчает катаральные явления и сокращает их длительность. Оказывает эффект лишь в первые дни болезни.

Широко используют патогенетические и симптоматические средства, обязательны десенсибилизирующая терапия и витаминотерапия. При высокой температуре тела показаны жаропонижающие средства. Для устранения сухости и першения в горле рекомендуют теплое молоко с минеральной водой, инжиром, гидрокарбонатом натрия. Для облегчения кашля используют пектусин, глаувент, либексин, тусупрекс, щелочные ингаляции, позже — отхаркивающие средства, горчичники. При остром рините показан 2— 3%-ный раствор эфедрина.

В последние годы с успехом применяют комплекс препаратов: ремантадин 3 дня и антигриппин (анальгина 0,5 г, аскорбиновой кислоты 0,3 г, димедрола 0,02 г, рутина 0,02 г, лактата кальция 0,1 г) в течение 5 дней.

Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначают при наличии бактериальных осложнений, с профилактической целью их следует давать больным туберкулезом и некоторыми хроническими заболеваниями дыхательной системы.

В лихорадочный период гриппа рекомендуется обильное питье, а при тяжелых формах заболевания — внутривенное введение жидкости (от 500 до 2000 мл) в сочетании с мочегонными средствами.

Больных с молниеносными (гипертоксическими) формами гриппа лечат в палатах интенсивной терапии.

Лечение осложнений со стороны лор-органов, нервной, мочевыделительной и других систем проводится под наблюдением соответствующих специалистов.

Профилактика

Для активной иммунизации против гриппа используют инактивированнные и живые вакцины. Новые типы инактивированных очищенных вакцин включают: цельновирусные (вирионные), из расщепленных вирионов (спливирусные вакцины), субъединичные препараты наивысшей степени очистки.

Для профилактики сейчас используют два первых типа инактивированных вакцин. Вирионные вакцины вводят внутрикожно струйным методом с помощью безыгольного инъектора, что позволяет использовать их для иммунизации больших контингентов населения. Вакцина из расщепленных вирионов-АГХ (адсорбированнная гриппозная химическая вакцина) вводится подкожно и используется главным образом для иммунизации людей, которым противопоказаны прививки вирионными и живыми вакцинами.

К живым гриппозным вакцинам относятся аллантоисная (яичная) и тканевая. Иммунизация живой аллантоисной вакциной осуществляется интраназально (в полость носа) двукратно с интервалом 20—30 дней. Она применяется в основном для вакцинации ограниченных контингентов населения. Живая тканевая вакцина для перорального применения, как правило, не вызывает побочных реакций и используется для иммунизации детей. Для профилактики гриппа перед началом эпидемии и во время ее следует назначать стимуляторы интерферона, лишенные инфекционных и антигенных свойств (нуклеиновые кислоты, полисахариды).

В период эпидемии для экстренной профилактики применяют оксолиновую мазь, лейкоцитарный интерферон, ремантадин. С этой же целью у лиц группы риска используют донорский и плацентарный гамма-глобулин.

Для снижения заболеваемости в период эпидемии гриппа проводят комплекс противоэпидемических мероприятий. Больных надо изолировать. Помещение, где находится больной, необходимо проветривать. Следует производить влажную уборку, используя 0,5%-ный раствор хлорамина. В медицинских учреждениях, аптеках, магазинах и других сферах обслуживания персонал должен работать в масках из четырехслойной марли. В палатах лечебных учреждений, врачебных кабинетах и коридорах в поликлиниках следует систематически включать ультрафиолетовые лампы. Для выздоравливающих в поликлиниках организуются изолированные отсеки с отдельным входом с улицы и гардеробом.