РАК- Медицинский справочник

Определение

Рак — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия кожи или слизистых оболочек. Рак также может рассматриваться как болезнь клеток, теряющих способность к нормальному функционально-структурному развитию (дифференцировке). В зависимости от ткани, в которой возникает опухоль, различают плоскоклеточный рак (из плоского эпителия), железисто-плоскоклеточный рак, аденокарциному (из клеток железистого эпителия), недифференцируемый и неклассифицируемый рак.

Этиология

Происхождение рака окончательно не выяснено. Провоцируют развитие раковых опухолей в легких следующие факторы: воздействие канцерогенных веществ (никель, кобальт, железо) при вдыхании пыли в горнорудной промышленности, различных ароматических и фармацевтических веществ, продуктов неполного сгорания топлива в автомобильных двигателях; воздействие табачного дыма; хронические воспалительные и профессиональные заболевания легких, в том числе и туберкулез (см.); отягощенная наследственность; иммунодефицитные состояния.

Провоцирующими факторами развития рака в желудочно-кишечном тракте могут быть хронические, механические, термические и химические воздействия на слизистую желудочно-кишечного тракта; систематический контакт с канцерогенными веществами; лучевое воздействие; рефлюкссиндромы; атрофические процессы с секреторной недостаточностью в слизистой желудочно-кишечного тракта; прием горячей пищи и постоянные микротравмы пищевода и желудка; прием концентрированных спиртных напитков; полипоз (см.); неспецифический язвенный колит (см.); амебиаз (см.) и другие паразитарные заболевания кишечника; длительные запоры (см.) в результате механического раздражения слизистой оболочки кишки; сахарный диабет (см.) и другие эндокринологические заболевания; курение.

Развитию рака могут способствовать прежде всего наследственная предрасположенность, гормональные нарушения, мастопатия, лейкоплакия, перерождение доброкачественных опухолей (см.) и кист (см.).

Патогенез и патанатомия

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли растут медленно, лишь отодвигая, раздвигая, а иногда и сдавливая окружающие ткани, но не прорастая в них. Злокачественные опухоли отличаются инфильтративным (инвазивным) ростом: они прорастают в окружающие ткани и разрушают их. С этим связана характерная для злокачественных новообразований возможность метастазирования. В экономически развитых странах злокачественные опухоли занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний среди причин смерти.

В механизме развития раковых опухолей их клетки безгранично распространяются в прилегающие ткани, врастают в лимфатические и кровеносные сосуды. По отношению к стенке полого органа в процессе роста опухоль может врастать в стенку либо в просвет органа. Ткань опухоли часто омертвевает, при этом образуются различной формы язвы. Избыточное развитие соединительнотканной опухоли создает картину фиброзного рака, или скирра, нежная же строма характерна, наоборот, для так называемого мозговидного рака. При повышенной продукции слизи возникает картина слизистого рака. В результате расстройств крово- и лимфообращения в опухолях происходят вторичные изменения — развитие воспалительного процесса, отек, кровотечения, миксоматоз, рубцевание, образование кист (см.) и др. Распространение опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным сосудам приводит к возникновению вторичных очагов опухоли — метастазов в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы. При раке легких метастазирование по лимфатическим путям приводит к поражению регионарных лимфатических узлов и плевры с развитием серозно-геморрагического плеврита (см.). Внелегочные метастазы поражают печень, мозг, кости и другие органы. При раке желудка типично метастазирование в лимфоузлы левой подключичной области, а при блокаде опухолью лимфооттока может наблюдаться нисходящее метастазирование в пупок, а у женщин — в яичник.

Морфологически выделяются мозговидноязвенная (блюдцеобразная) форма рака, инфильтративно-язвенная форма, скирр, сосочковый, грибовидный (или полиповидный) и простой рак. По международной классификации выделяют аденокарциному, недифференцированный, плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный и неклассифицируемый рак. Макроскопически раковая опухоль может состоять из одного или множественных узлов. Выделяют 4 стадии развития рака:

• I стадия — опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой оболочки и не метастазирующая;
• II стадия — опухоль достигает в диаметре 4—5 см, прорастает в подслизистый и даже мышечные слои, имеются одиночные метастазы в лимфатические узлы;
• III стадия — опухоль проникает в подсерозный и серозный слои, часто прорастает в соседние органы, имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы, нередко наблюдаются различные осложнения;
• IV стадия — раковая опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.

Клиническая картина

Клиническая картина рака различных органов разнообразна и не укладывается в единую схему. Кроме признаков нарушения функции пораженного органа, возможны симптомы общей интоксикации, развивающейся за счет продуктов распада опухоли и под действием специфических веществ, выделяемых раковой опухолью (см.). В клинической картине рака выделяют ранний (начальный) период, период явных клинических проявлений и конечный период.

В ранний (начальный) период больные отмечают немотивированную слабость, потерю аппетита, похудение. В зависимости от расположения раковой опухоли в начальный период могут появляться: кашель (см.), нарушение стула, боли в грудной клетке или животе, «беспричинная» лихорадка, малокровие, тошнота, отрыжка, хронические желудочные кровотечения или мелена (черный дегтеобразный стул), возможна примесь крови в мокроте, моче и т. д.

В период явных клинических проявлений рак различных органов имеет свои характерные особенности. Рак губы в большинстве случаев локализуется на красной кайме нижней губы. Форма рака чаще папиллярная или язвенная. Встречается у лиц мужского пола, злоупотребляющих курением. При папиллярной форме появляется болезненное уплотнение округлой формы с нечеткими контурами, покрытое коркой, после снятия которой обнаруживается розовый участок. При язвен ой форме имеется длительно незаживающая трещина. Эта форма более злокачественная. Метастазирование происходит сначала в подчелюстные, а затем в более глубокие лимфатические узлы шеи.

Рак языка возникает на фоне лейкоплакии (см.), туберкулеза (см.) и сифилиса (см.). Первоначально возникает узел, а затем язва с приподнятыми краями и плотным некротическим дном. Опухоль чаще локализуется на краю или кончике языка. Язва и узел болезненны.

Рак пищевода клинически протекает с резким исхуданием, а иногда и с кахексией (истощением) из-за невозможности проглатывания пищи. Спонтанные боли присоединяются при прорастании опухолью окружающих пищевод тканей, нервных стволов и сплетений. Боли локализуются за грудиной и в верхней части живота. Отрыжка воздухом, срыгивание и пищеводная рвота появляются при значительном сужении пищевода опухолью. Метастазирование происходит в подключичные и шейные лимфоузлы.

Рак желудка проявляется в начальном периоде лишь нарушением прохождения пищи. Общие симптомы, такие как похудение, потеря аппетита, отвращение к мясной пище, слабость, анемия (см.), появляются при развитии обширных опухолей.

Клиника рака поджелудочной железы многообразна и зависит от локализации, вида опухоли, ее размеров и отношения к близлежащим органам. При раке головки поджелудочной железы боли чаще локализуются в правом подреберье, напоминая боли при язвенной болезни (см.), холецистите (см.), приступе печеночной колики (см.). Для рака тела и хвоста поджелудочной железы боли еще более характерны и выступают на первый план как ранний и ведущий симптом заболевания, нередко они мучительны или даже невыносимы. Боли локализуются в верхней части живота, часто приобретая опоясывающий характер. Больные раком поджелудочной железы нередко принимают вынужденное положение, чтобы ослабить болевой синдром. Анорексия и отвращение к мясу — характерные симптомы рака желудочнокишечного тракта, но при раке поджелудочной железы анорексия наиболее выражена (вплоть до полной потери аппетита). Для опухоли, локализующейся в области головки поджелудочной железы, характерно развитие механической желтухи (см.) вследствие сдавления опухолью желчного протока или (реже) печеночных протоков. При раке тела и хвоста поджелудочной железы, помимо мучительных болей, анорексии и похудения, наблюдаются также жажда, увеличение глюкозы в крови и появление ее в моче.

Рак желчного пузыря также отличается развитием механической желтухи (см.), болевым синдромом по типу желчнокаменной болезни (см.). При локализации опухоли в теле пузыря прощупывается опухоль больших размеров с нечеткими контурами, ограниченно подвижная. На ранних стадиях диагностика рака желчного пузыря практически невозможна.

Рак печени дает клиническую картину, схожую с симптомами цирроза печени (см.) на первоначальном этапе. При обследовании в дальнейшем можно определить отдельные узлы опухоли. При раке печени могут возникать отеки нижних конечностей, расширение подкожных вен вокруг пупка и геморроидальных вен. Помимо желтушности (для таких больных характерен темно-зеленый или землистый оттенок кожи), отмечаются множественные кожные расчесы.

Рак молочной железы развивается на фоне мастопатии в 11 раз чаще, чем в неизмененной железе. На ранних стадиях может возникнуть небольшое образование, а затем появляются боль и изменения кожи (втяжение ее над опухолью, симптом лимонной корки). При прощупывании определяется плотное образование с нечеткими контурами, вначале подвижное, а затем спаянное с кожей и более глубокими слоями грудной клетки. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Рак молочной железы метастазирует вместе с лимфотоком в подмышечные, подключичные, парастернальные, надключичные лимфатические узлы противоположной стороны. Метастазирование вместе с кровотоком идет в кости таза, позвоночника и легкие, реже — в печень. Формы рака могут быть различными — рожеподобный рак, маститоподобный рак, панцирный рак, рак с язвенной и отечной формой и т. д.

При раке матки наиболее ранним симптомом является появление белей водянистого, а позднее и сукровичного характера. Появление кровянистых выделений из матки в периоде постменопаузы считается признаком рака матки. Процесс по мере развития опухоли распространяется на мышечной слой матки, брюшину, тазовую клетчатку и соседние органы. Заболевание развивается относительно медленно. В начальной стадии процесс носит практически бессимптомный характер, а при значительном распространении опухоли появляются боли, истощение и интоксикация. Метастазы развиваются в тазовых и лимфатических узлах, близких к аортам, позднее — в отдаленных органах.

Рак яичников бывает первичным, вторичным и метастатическим. Первичный рак яичников встречается реже, чем вторичный, и развивается из покровного эпителия. Вторичный рак яичника развивается из папиллярной или псевдомуцинозной ткани, иногда из дермоидной кисты яичника. Метастатический рак яичника обычно бывает двусторонним, опухоль достигает значительных размеров (метастазирование из желудка, кишечника, молочной железы). В ранней стадии заболевания симптомы отсутствуют. При прогрессировании процесса ухудшается общее состояние, появляются асцит (см.), боль, одышка, кахексия (истощение) и т. д. Наличие опухоли яичника (с одной или двух сторон) с бугристой поверхностью плотной консистенции и ограниченно подвижной, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит) дают основание заподозрить рак яичника.

Рак почки возникает из клеток канальцев или доброкачественных аденом. Главными симптомами являются: появление крови в моче, симптомы сдавления и оттеснения соседних органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка). Может определяться высокое стояние диафрагмы, довольно часто глубоко в подреберье прощупывается плотное неподвижное образование. Рак предстательной железы — гормональнозависимая злокачественная опухоль, чаще возникает после 50 лет. Длительное время протекает бессимптомно, а ее клиническая картина зависит от размеров и стадии опухоли.

Рак прямой кишки чаще возникает на фоне полипов. В зависимости от места расположения опухоли развиваются следующие симптомы:

• в ректосигмоидальном отделе — нарастающий запор (см.), а затем обтурационная кишечная непроходимость (см.), возможны кровотечения из кишки;
• в ампулярном отделе — ощущение неполного опорожнения, затем (при распаде опухоли) тенезмы с выделением крови, слизи, гноя;
• рак анального канала дает выраженный болевой синдром, небольшие кровотечения при дефекации, изменение каловых масс.

Метастазирование происходит в лимфатические узлы таза и паховые лимфоузлы. Вместе с кровотоком возможно метастазирование преимущественно в печень.

Осложнения раковой опухоли вызываются ее распадом, прорастанием в другие органы или метастазированием. При распаде опухоли возможны значительное кровотечение и гнойные процессы. При прорастании опухоли в нерв происходит выпадение функции иннервируемого органа или ткани. Метастазирование или прорастание опухоли в кишечник вызывает обтурационную кишечную непроходимость (см.).

Диагностика

Диагностика раковых заболеваний основывается на данных анамнеза, клинической картины болезни и инструментально-лабораторной диагностики. Ведущее место в диагностике рака занимают рентгенологический и эндоскопический методы. Эндоскопические исследования проводятся с прицельной биопсией для тканевого подтверждения раковой опухоли. При раке желчного пузыря, поджелудочной железы, почек диагностическую ценность могут иметь дуоденография и реография. Очаговые дефекты можно обнаружить с помощью эхографии и компьютерной томографии. Определенную роль в диагностике раковых заболеваний играет (особенно на ранних стадиях) тепловидение. Применяется также метод сканирования с использованием радиоактивных веществ. В наиболее сложных и запутанных случаях прибегают к диагностической лапаротомии. Особое значение имеет выявление предопухолевых заболеваний и ранних стадий рака.

Лечение

Выбор метода лечения рака определяется характером опухоли, ее локализацией, стадией заболевания, общим состоянием больного и наличием осложнений. Существуют радикальные методы, которые направлены на полное излечение, и паллиативные, направленные на устранение осложнений. Радикальный метод — это хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей и регионарных лимфатических узлов. Лучевая терапия сводится к максимальному разрушению раковых клеток при сохранении здоровых тканей. Консервативная терапия (или химиотерапия) рассчитана на действие лекарственных средств на опухолевые клетки с предотвращением их роста и метастазирования. Из химиотерапевтических средств, применяемых при раке желудочно-кишечного тракта и женских половых органов, можно назвать 5-фторурацил-эбеве, фторафур, кампто, элосксантин; при раковых опухолях органов дыхания и грудной клетки применяют гикамтин, доксорубицин, кароплатин-эбеве, навельбин, таксол, веро-винкристин; при злокачественных новообразованиях костей и суставных хрящей — бонефис, доксорубифер, цисплатин-эбеве и др. Для лечения рака также используют алкеран, аримидекс, депостат, гексален, золадекс и т. д.

Для лечения рака применяются и комбинированные формы терапии, сочетающие в себе все вышеперечисленные методы. Применяется симптоматическая терапия, направленная на ослабление болевого синдрома, кровотечений, поддержание внутренней среды организма, сведение к минимуму осложнений. Лечение больных раком должно включать и реабилитационные мероприятия, предусматривающие восстановление социальной и профессиональной деятельности больного.

Профилактика рака должна предусматривать исключение всех провоцирующих факторов этого заболевания, профилактические медицинские осмотры с целью раннего выявления предраковых заболеваний и ранних стадий рака.

Большую роль в профилактике онкологических болезней имеют обучение населения самообследованию для раннего выявления опухолевых образований (например, в области молочных желез) и повышение санитарной грамотности людей.