ХОЛАНГИТ — Медицинский справочник

Определение

Холангит — воспаление желчных протоков (внутрипеченочных и внепеченочных).

Этиология и патогенез

Причиной холангита является инфекция в сочетании с нарушением оттока желчи. Холангит в чистом виде встречается редко, чаще он комбинируется с холециститом (см.) (холецистохолангит) и гепатитом (см.) (гепатохолангит). В большинстве наблюдений холангит вызывается бактериальной инфекцией. В желчные ходы она может попасть из кишечника, с током крови по воротной вене или по печеночной артерии и лимфатическим сосудам. Возбудителем чаще всего является кишечная палочка, реже — энтерококк, протей, стафилококк, брюшнотифозная палочка и анаэробная инфекция. Специфическая инфекция (туберкулез (см.), сифилис (см.), микоз (см.), сап (см.) и др.) встречается редко. Воспаление мелких междольковых протоков (холангиолит) встречается при вирусном гепатите (см.), при глистных инвазиях (заражениях) (клонорхозе (см.), фасциолезе (см.) и др.).

Холангит может возникнуть при травмировании слизистой оболочки печеночных протоков и общего желчного протока камнем или панкреатическим соком (соком поджелудочной железы). Механизму развития воспалительного процесса в желчных протоках способствует застой желчи, наблюдающийся при закупорке камнем общего желчного протока, стриктурах (сужениях) большого дуоденального (двенадцатиперстного, фатерова) соска, опухолях (см.) желчных протоков и головки поджелудочной железы, а также кисты (см.) общего желчного протока, послеоперационные рубцы, холедохо-еюнальный анастомоз (сообщение между общим желчным протоком и тощей кишкой), перихоледохальный лимфаденит (см.), язвы и дивертикулы (см.) двенадцатиперстной кишки, эндоскопические манипуляции на общем желчном протоке.

По характеру воспалительных изменений в протоках различают холангит катаральный, гнойный и дифтеритический.

Патанатомия

Выделяют три вида воспалительных изменений при холангите. При катаральном холангите наблюдаются полнокровие слизистой оболочки, участки десквамации (слущивания) эпителия, примесь слизи и гноя в их просветах. Если катаральный холангит продолжает развиваться и переходит в хроническую фазу воспаления, то в результате обструкции (закупорки) и атрофии стенок желчных путей просвет протоков расширяется. Разрастается рубцовая ткань, атрофируются мышечный и слизистый слои. Гнойный холангит часто сочетается с воспалением желчного пузыря и печени. В просвете желчных протоков находится гной, окрашенный желчью. Печень набухшая, дряблая, на разрезе из желчных протоков выделяется гной.

Дифтеритическая форма холангита характеризуется омертвением, изъязвлением и десквамацией эпителия слизистой оболочки желчных протоков, в просвете которых обнаруживают лейкоциты, отложение желчных пигментов, слущенный покровный эпителий, детрит (кашицеобразный продукт распада тканей), иногда колонии бактерий. Если воспалительный процесс прогрессирует, то это ведет к развитию перихолангита с разрушением стенок желчных протоков и выраженной воспалительной инфильтрацией окружающих тканей. Гной распространяется на соединительную ткань и паренхиму печени с последующим гнойным расплавлением и образованием холангитических абсцессов (см.). Последние локализуются преимущественно под капсулой печени и могут осложняться фибринозно-гнойным перигепатитом и перитонитом (см.). Гнойный холангит завершается разрастанием грануляционной (соединительной) ткани, что приводит к фиброзу и вторичному билиарному циррозу печени (см.). Изменения желчных протоков при брюшном тифе (см. Тиф брюшной) могут быть от катаральных до флегмонозных. В стенках мелких протоков обнаруживают гранулемы из крупных «тифозных» клеток, окружающих очаги некроза (холангиотиф).

Морфологическая картина специфических холангитов зависит от вида возбудителя. Для милиарного туберкулеза (см.) характерно наличие в слизистой оболочке желчных протоков гранулем, содержащих палочки туберкулеза. При врожденном сифилисе (см.) наблюдаются фиброзные разрастания и гуммы по ходу протоков сосудов, а в дальнейшем происходит облитерация (заращение) желчных протоков. Актиномикоз (см.) ведет к деструктивному гнойному холангиту. Сап (см.) характеризуется дифтеритическим воспалением и изъязвлением печеночных протоков. Если на желчные протоки оказали воздействие ферменты поджелудочной железы, то развивается так называемое некротическое воспаление с дистрофическими и очаговыми некротическими изменениями.

При склерозирующем холангите находят фиброзное утолщение стенок всех протоков желчевыводящей системы. Внутренний просвет протоков уменьшается, плотность их повышается. Большой дуоденальный сосок не изменен.

Клиническая картина

По характеру течения холангиты подразделяют на острые и хронические.

Острый холангит проявляется лихорадкой, ознобом, проливными потами, желтухой (см.). Последняя нарастает после каждого приступа лихорадки, иногда появляется зуд кожи (см.). Больные жалуются на боли в правом подреберье разной интенсивности, иногда по типу желчной колики (см.). Наблюдается рвота (см.) с примесью желчи. Симптомы могут быть однократными или повторяться ежедневно.

При прощупывании отмечаются болезненность в правом подреберье, увеличенная и уплотненная печень, увеличенная селезенка. В связи с нарастающей интоксикацией нарушается функция других органов вплоть до септического шока (см.).

Острый холангит подразделяется на острый рецидивирующий холангит, холангит у лиц старческого возраста и у детей.

Острый рецидивирующий холангит возникает обычно при наличии вентильного камня в терминальной (конечной) части общего желчного протока. Он характеризуется периодическими ознобами, повышением температуры тела, длительным отсутствием боли и желтухи (см.), затруднением оттока желчи и обострением инфекции. У лиц старческого возраста в связи с частой инфицированностью желчи развивается гнойный холангит. При этом клиническая картина выражена слабо (нормальная температура тела, местные симптомы едва улавливаются), хотя могут происходить глубокие морфологические изменения в желчных протоках.

Дети острым холангитом болеют редко.

Однако если он возникает как вторичное проявление другого заболевания, чаще стрептококковой этиологии, то протекает очень тяжело и распознается с большим трудом.

Острый холангит может осложниться абсцедированием печени, поддиафрагмальным абсцессом (см.), правосторонним плевритом (см.), абсцессом легкого, перикардитом (см.), панкреатитом (см.), перитонитом (см.), сепсисом (см.). При неэффективном лечении он может осложняться токсической дистрофией печени и гепаторенальным синдромом. Хронический холангит может развиться первично или быть исходом острого холангита. При скрытой форме хронического холангита болезненность при прощупывании в правом подреберье выражена слабо или отсутствует, наблюдаются слабость, повышенная температура, познабливание, изредка отмечается кожный зуд (см.), происходит постепенное увеличение печени. Характерна деформация ногтей в виде часовых стекол, гиперемия ладони. Исходом этой формы может быть вторичный билиарный цирроз печени (см.).

При рецидивирующей форме холангита боли и местные симптомы выражены слабо (при холедохолитиазе боли сильные). Обострение болезни сопровождается лихорадкой, кожным зудом (см.), иногда желтухой (см.).

Печень увеличена, уплотнена и болезненна. Наблюдаются утолщение дистальных (концевых) фаланг пальцев, изменения ногтей в виде часовых стекол, покраснение ладоней. Иногда бывают увеличение селезенки и панкреатит (см.). Конечным результатом является развитие вторичного билиарного цирроза печени (см.).

Редкой формой хронического холангита является длительно текущий холангит с септическим компонентом. Возбудителем его считают зеленящий стрептококк. Заболевание протекает тяжело, сопровождается бактериемией (проникновением бактерий в кровь), поражением почек и напоминает подострый бактериальный эндокардит (см.).

Склерозирующий холангит — заболевание редкое. Часто сочетается с язвенным неспецифическим колитом (см.), реже — с болезнью Крона (см.), тиреоидитом Риделя, васкулитом (см.) и др. Заболевание встречается в возрасте до 40 лет. Начинается с недомогания, озноба и повышения температуры тела. Основными симптомами являются желтуха (см.) и кожный зуд (см.), тошнота, чувство дискомфорта в правом подреберье. Симптомы то появляются, то исчезают. Печень увеличивается. В поздних стадиях развития холангита определяются признаки билиарного цирроза печени (см.).

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз острого холангита ставят на основании клинической картины и лабораторных данных. Отмечаются повышенное количество лейкоцитов в крови, увеличение СОЭ, повышенное содержание билирубина и другие характерные изменения. Холангиография не показана.

Дифференциальный диагноз проводят с острым холециститом (см.), правосторонней пневмонией (см.), поддиафрагмальным абсцессом, абсцессом печени, аппендикулярным абсцессом, острым панкреатитом (см.), раком (см.) печени, паранефритом, сепсисом (см.), лимфогранулематозом (см.), коллагеновыми болезнями (см.).

Диагноз хронического холангита ставят на основании клинической картины, а также данных лабораторного, рентгенологического и инструментального исследований. В крови — умеренный лейкоцитоз и небольшое повышение СОЭ. Для оценки состояния желчных протоков делают внутривенную холангиографию, ретроградную панкреатохолангиографию, ультразвуковое и радиоизотопное исследование. Решающими исследованиями при постановке диагноза являются холангиография, холангиоманометрия и холедохоскопия.

Дифференциальный диагноз проводится с туберкулезом (см.), тиреотоксикозом (см.), подострым бактериальным эндокардитом (см.) и др.

Лечение и профилактика

Лечение острого холангита комплексное. В начальных стадиях применяют консервативную терапию. В нее включаются антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды (бисептол и др.); дезинтоксикационная терапия — форсированный диурез, гемосорбция, дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией. При неэффективности консервативного лечения, а также больным с повышенным операционным риском (гнойная интоксикация, сепсис (см.), печеночно-почечная недостаточность, тяжелые сопутствующие заболевания) показана срочная декомпрессия желчных протоков. Для этого применяют временное наружное и постоянное внутреннее дренирование желчных протоков. Временное наружное дренирование включает чрескожную чреспеченочную гепатохолангиостомию, холецистостомию, эндоскопическое транспапиллярное дренирование общего желчного протока, папиллосфинктеротомию, наложение билиодигестивных анастомозов. Декомпрессия желчных протоков повышает эффективность антибактериальной терапии, так как создаются условия поступления лекарственных средств в желчь, нарушенные при холестазе, и их можно вводить в желчные протоки через дренаж.

При остром холангите, причиной которого является непроходимость желчных путей, необходима радикальная операция, устраняющая причину непроходимости (камень, рубцовая стриктура (сужение)) и восстановление оттока желчи. Эту операцию лучше проводить во время стихания острых воспалительных явлений.

Для лечения хронических холангитов в стадии обострения применяют антибиотики широкого спектра действия курсами по 2—3 недели, в перерывах — антибактериальные средства типа сульфаниламидов, невиграмона, препараты нитрофуранового ряда, никодин. Назначают спазмолитики, витамины, тюбаж, желчегонные средства, физиотерапию и санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии.

Профилактика острого холангита направлена на предупреждение нарушений оттока желчи. Профилактика хронического холангита заключается в своевременном лечении острого холангита, а также заболеваний, приводящих к нарушению оттока желчи.